病毒性肺炎和細菌性肺炎有什麽區别？

　　概述:

　　肺炎(pneumonia)系由不同病原體或其他因素所緻之肺部炎症。以發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難以及肺部固定濕啰音爲共同臨床表現。肺炎是兒科覺見病，也是我國小兒死亡的第一位原因，故加強對本病的防治十分重要。

　　病因:

　　病毒性肺炎 最常見者爲呼吸道合胞病毒，其次爲腺病毒3、7、11、21型，甲型流感病毒及副流感病毒1、2、3型，其他還有麻疹病毒、腸病毒，巨細胞病毒等。

　　細菌性肺炎 有肺炎鏈球菌、鏈球菌、葡萄球菌、革蘭氏陰性杆菌（流感杆菌、肺炎杆菌、大腸杆菌、綠膿杆菌）等，還有軍團菌及厭氧菌等。

　　支原體肺炎 由肺炎支原體所緻。

　　衣原體肺炎 以沙眼衣原狀體爲主。

　　真菌性肺炎 念珠菌、曲菌、隐球菌、組織胞漿菌、毛黴菌、球孢子菌等。

　　原蟲性肺炎 以卡氏肺囊蟲爲主。

　　非感染病因引起的肺炎 吸入性肺炎、墜積性肺炎、嗜酸細胞性肺炎等。

　　病理:

　　支氣管肺炎 肺炎的病理變化以肺組織充血、水腫、炎性浸潤爲主。肺泡内充滿滲出物，經肺泡壁通道向周圍肺組織蔓延，呈點片狀炎症時，可緻管腔部分或完全阻塞、引起肺不張或肺氣腫。
不同病原體造成的肺炎病理改變亦有不同，細菌性肺炎以肺實質受累爲主；而病毒性肺炎則以間質受累爲主，亦可累及肺泡。臨床上支氣管肺炎與間質性肺炎常同時并存。
當炎症經支氣管、細支氣管向下蔓延至肺泡，則形成肺炎。此時支氣管粘膜亦多有炎症、水腫而使支氣管管腔變窄，肺泡壁因充血而增厚，肺光内充滿炎性滲出物，從而妨礙了通氣，亦使氣體彌散阻力增加，小支氣管管腔分泌物的集聚，加上纖毛發育、活動能力差，清除分泌物能力弱等，使小氣管腔變得更爲狹窄，甚至堵塞，緻肺部發生阻塞性肺氣腫或局限性肺不張，進一步加重了通氣和氣體彌散障礙，最後導緻缺氧和二氧化碳潴留，影響全身代謝過程和重要器官的功能。

　　（一）心血管系統 低氧血症及二氧化碳潴留可引起肺小動脈反射性收縮，使肺循環壓力增高，形成肺動脈高壓而使右心負荷加重。另外，病原體毒素可作用于心肌引起中毒性心肌炎。肺動脈高壓和中毒性心肌炎是心力衰竭的主要誘發因素。重症肺炎可有微循環障礙，由于嚴重缺氧，酸中毒及病原體毒素等的作用，均可引起微小動脈痙攣，血液淤滞，血流速度減慢，動靜脈短路開放，血液與細胞間的物質交換發生障礙，細胞缺氧，二氧化碳不能排出。至晚期毛細血管擴張，血流速度減慢，動靜脈短路開放，血液與細胞間的物質交換發生障礙，細胞缺氧，二氧化碳不能排出。至晚期毛細血管擴張，血流停滞，血管中液體滲入組織間隙發生組織水腫，血液濃縮，有效血循環量減少，回心血量減少，心搏出量下降而出現休克，或使心力衰竭加重。微循環障礙還可引起休克。

　　（二）神經系統 缺氧及二氧化碳潴留可使腦毛細血管擴張，血腦屏障通透性增加，腦細胞代謝發生障礙。鈉泵失靈，不能排鈉保鉀，腦細胞内水鈉潴留，引起腦水腫甚至腦疝，可使呼吸中樞受抑制，發生中樞性呼吸衰竭，加重肺炎。

　　（三）酸堿平衡失調 嚴重缺氧時，體内需氧代謝發生障礙，酸性代謝産物增加。肺炎時由于患兒高熱、進食少、饑餓及脫水等因素常可引起代謝性酸中毒，同時由于二氧化碳潴留還可發生呼吸性酸中毒。因此重症肺炎常同時存在不同程度的代謝性和呼吸性酸中毒。

　　（四）胃腸道功能紊亂 低氧血症及病原體毒素作用可緻胃腸道功能紊亂，毛細血管通透性增加，引起消化道出血，甚至引起中毒性腸麻痹。

　　症狀:

　　1.呼吸系統症狀 輕症僅以呼吸系統症狀爲主，大多起病較急，主要症狀爲發熱、咳嗽、氣促。重症時患兒表現呼吸表淺、急促、每分鍾可達80次以上，鼻翼扇動明顯，呼吸時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙及劍突下明顯凹陷，稱爲三凹征，甚者形成點頭狀呼吸或呼氣，顔面部及四肢末端明顯紫绀，甚者面色蒼白或青灰。兩肺可聞及密集的細濕羅音。

　　2.循環系統症狀 嬰兒肺炎時常伴有心功能不全。表現爲：（1）呼吸困難突然加重、呼吸明顯增快，超過60次/分。不能以呼吸系統疾病解釋。（2）突然煩躁不安，面色蒼白或發绀、經吸氧及鎮靜劑治療仍不能緩解。（3）心率突然加快，嬰兒160次/分以上，新生兒180次/分以上，不能用體溫增高及呼吸困難缺氧來解釋者。（4）心音低鈍或出現奔馬律、心髒擴大等。（5）肝髒在短時間内聲速增大1.5cm質地柔軟。（6）肺部羅音突然增多，可有頸靜脈怒張，顔面四肢浮腫,尿少。

　　3.神經系統症狀（1）煩躁、嗜睡、凝視、斜視、眼球上竄。（2）昏睡，甚緻昏迷、驚厥。（3）球結膜水腫。
　　（4）瞳孔改變，對光反應遲鈍或消失。（5）呼吸節律不整。（6）前囟門膨脹，有腦膜剌激征，腦脊液除壓力增高外，其他均正常稱爲中毒性腦病，嚴重者顱壓更高，可出現腦疝。

　　4.消化系統症狀 患兒食欲下降、嘔吐、腹瀉、腹脹，嚴重者嘔吐物爲咖啡色或便血，腸鳴音消失，中毒性腸麻痹，以及中毒性肝炎。

　　5.可出現代謝性酸中毒，呼吸性酸中毒等，也可出現混合性酸中毒。此外尚可出現DIC等。

　　診斷:

　（一）确定肺炎的診斷

　　主要依據咳嗽、發熱、氣促、肺部細濕羅音等臨床表現，再結合胸部X線片可明确肺炎的診斷。

　　（二）确定肺炎的病情

　　及時、明确地作出病情診斷，對降低小兒肺炎病率、減少後遺症，有極其重要的臨床意義。其關鍵在于仔細地詢問病史，認真收集和分析全身各個系統的檢查資料，包括選作一些必要的實驗室檢查，判斷是否并發髒器功能的損害或衰竭。輕型和重型肺炎的臨床診斷标準是：

　　1.輕型 以呼吸系統症狀爲主，無呼吸衰竭及其它髒器或系統功能的明顯損害或衰竭。

　　2.重型 除呼吸系統症狀之外，并發心力衰竭、呼吸衰竭、彌漫性血管内凝血、超高熱或體溫不升、中毒性腦病和中毒性腸麻痹以及肝腎功能損害之一者，先天性心髒病患兒、營養不良兒、新生兒等患肺炎時，均屬重症。

　　（三）病原學診斷

　　1.在缺乏實驗診斷手段的情況下，主要根據臨床表現、體征，X線改變，有無并發症及對治療的反應等進行綜合性分析，對肺炎的病原學作出估計。下列檢查對于鑒别細菌性或病毒性感染可有一定的參考意義。

　　（1）白細胞檢查：細菌性肺炎時，白細胞總數增高，約爲15～20×109/L。中性粒細胞增高可有核左移及胞漿内中毒顆粒，堿性磷酸酶活性測定陽性率及積分均增高，積分多達200以上。但重症金黃色葡萄球菌肺炎和流感杆菌肺炎，有時白細胞總數反而減低。病毒性肺炎的白細胞數正常或減少，淋巴數比例增加，中性粒細胞數無增高，堿性磷酸酶活性積分低于60。
　　（2）C反應蛋白試驗（CRP）：近年來改用火箭電泳法檢測血清CRP濃度，正常值爲<10000μg/L，在細菌性感染、敗血症等此值上升，升高與感染的嚴重程度呈正比。當治療有效時下降，治療無效時繼續上升。病毒及支原體感染時不增高。本法對細菌性及排除病毒性或支原體肺炎有價值，在區别新生兒病毒或細菌性肺炎時有幫助。

　　2．實驗室病原學檢查

　　（1）細胞病原學檢查：至今仍困難。咽拭子細菌培養不能代表肺炎的緻病因。喉頭負壓吸痰定量細菌培養，對肺炎病原學夜診斷有一定意義，并可根據藥敏試驗選用抗生素。目前國内外正在緻力研究細菌的快速診斷，已有人用對流免疫電泳法、ELISA法快速診斷肺炎鏈球菌、β-溶血性鏈球菌及嗜血性流感杆菌等感染，并可與帶菌者區别。

　　（2）病毒病原學檢查

　　傳統的診斷方法是從鼻咽分泌物或其它标本中分離病毒及檢測雙份血清特異性抗體，僅能作回顧性診斷。近年國内外研究呼吸道病毒感染的快速診斷方法已取得較大進展，國内已研制出腺病毒、合胞病毒、流感病毒、副流感病毒等檢測試劑盒，可用間接免疫熒光法、A-PAAP法、ELISA法等直接檢測鼻咽分泌物中病毒抗原或檢測急性期血清中特異性IgM，取得了較好的結果，并可在數小時内報告檢測結果，具有快速、敏感、特異的特點，尤其是A-PAAP和ELISA法僅需1台普通顯微鏡或1台ELISA儀，易在基層醫院普及推廣。

　　治療:

　　本病宜采取合理的綜合措施。積極控制感染，保持呼吸道通暢、糾正缺氧，防治并發症，增強機體抵抗力以促進康複。

　　（一）一般護理及支持療法 室溫應保持在20℃左右爲宜，相對濕度55-65%，以防呼吸道分泌物變幹，不易咳出。冬季要定時開窗換氣，每次30分鍾，每天3次，避免對流風，注意休息，執行嚴格的呼吸道隔離制度，防止交叉感染。密切觀察病情變化，及時給予相應的處理。對面色青灰，口周紫绀煩躁或嗜睡的患兒，應注意心音、心率變化，觀察有無心肌炎發生，對吃奶、哭鬧後青紫加重，吸氧後仍不能緩解，應及時查明原因，給予處理。
2、注意營養及水份供應；應盡量母乳喂養，若人工喂養可根據其消化功能及病情決定奶量及濃度，如有腹瀉者給予脫脂奶，對幼兒或兒童宜供應清淡、易消化、富有多種維生素的飲食，恢複期病兒應給營養豐富，高熱量食物。對危重病兒不能進食者，給靜脈輸液補充熱量和水份。

　　3、保持呼吸道通暢應及時清除鼻痂，鼻腔分泌物和呼吸道痰液。

　　（二）抗感染藥物的應用 根據年齡、病情輕重，以往用藥情況，參考藥物敏感試驗、選擇适當的抗感染藥物。

　　抗生素的選擇：
　　
　　（1）肺部革蘭氏陽性球菌感染：肺炎鏈球菌肺炎，青黴素仍爲首選。一般用大劑量青黴素靜滴，對青黴素過敏者改滴紅黴素。葡萄球菌肺炎，首先耐酶（β-内酰胺酶）藥物，如新的青黴素II，先鋒黴素I或頭孢菌素三代靜滴，療程3-6周，過早停藥容易複發。厭氧菌肺炎用氟哌嗪青黴素及滅滴靈有效。

　　（2）肺部革蘭氏陰性杆菌感染，一般可用氨苄青黴素或氨基糖甙類抗生素。綠膿杆菌肺炎可用複達欣、菌必治等。

　　（3）支原體肺炎 多采用紅黴素，療程2周爲宜。

　　（4）對于細菌不明确的肺炎，應根據病情選擇廣譜抗生素，聯合用藥（其中一種應偏重于革蘭氏陰性菌藥物）。待細菌明确再酌情更換相應敏感的抗生素。對重病肺炎生素治療，應以靜注或靜滴爲主。