肺氣腫的治療方法

氧氣療法

　　慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病的基本病理環節是小氣道阻塞，達到一定程度時即引起缺氧，往往伴有二氧化碳潴留，可造成Ⅱ型呼吸衰竭。 Ⅰ型呼吸衰竭爲單純缺氧所緻，慢性支氣管炎、肺氣腫早期可出現Ⅰ型呼吸衰竭，但晚期尤其合并肺心病後即少見。氣道阻塞後造成肺通氣不足，進而出現低氧血症，使動脈血氧分壓（PaO2），動脈血氧飽和度（SaO2）以及動脈血氧含量（CaO2）下降，然後造成組織缺氧。正常情況下，從大氣到氣壓、肺泡、動脈血、組織之間存在氧降剃度，到線粒體水平需有6. 67kpa（50mmhg）的氧分壓才能維持正常代謝，一般而言，較嚴重的低氧血症，PaO2<6.67kpa（50mmgh）就可導緻組織缺氧。另外慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病患者常存在心功能不全，血液成分及酸堿狀态改變，影響血氧運輸以及氧與血紅蛋白的結合和釋放，都可最終導緻組織缺氧，而影響機體正常的生理功能或危及生命，故對慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病患者及時進行正确的氧療，實爲重要的治療措施。

　　祛痰及霧化吸入治療

　　慢性支氣管炎、肺氣腫患者，支氣管黏液腺增生、肥大、分泌亢進、痰量較多。合并感染後滲出增加，痰液進一步增多，往往比較粘稠，難以或無力咳出，加重氣道阻塞和感染。故祛痰治療是一重要方面，口服祛痰藥是最常用方法，霧化吸入除祛痰外，尚有良好的氣道濕化、給藥及消炎作用。

　　氣管擴張劑治療

　　慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病患者，由于受多種外界因素的不良刺激，以及體内生理過程的紊亂，支氣管存在炎症以及痙攣。因而患者感喘息、呼吸困難、出現紫绀，此時體驗可聞及雙肺多少不等的幹濕羅音、哮鳴音。肺功能檢查可發現實踐肺活量下降，說明存在氣道阻力增高，引起通氣障礙，次爲後來的缺氧、二氧化碳潴留的直接原因，也是造成肺小動脈痙攣，肺動脈高壓，右室增大及肺心病的基礎。爲了緩解臨床症狀，糾正氣道痙攣，阻斷以後的血氣及心血管方面的繼發病變，及時正确地使用支氣管擴張劑是治療的重要方面。

　　支氣管擴張劑品種繁多，發展較快，有些副作用大而療效不夠明顯的藥物，如、異丙腎上腺素等已漸少用。近年來臨床使用較多的爲茶鹼類、抗膽堿類、β2 受體興奮劑類、腎上腺皮質激素類，效果均較好。如能适當掌握，一定副作用不大。

　　血管擴張劑治療

　　慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病患者，由于長期缺氧，導緻肺小動脈收縮，阻力增高。急性發作時收縮加劇，産生肺動脈高壓，右心衰竭。此時可給強心利尿劑治療，但缺氧的心髒對強心劑比較敏感，易緻中毒，利尿劑可引起電解質紊亂，故應用受到一些限制。臨床還可能給予血管擴張劑治療，常收到較好療效。

　　血管擴張劑可擴張肺小動脈，減低肺動脈壓，使肺血流阻力下降。也可使周圍靜脈擴張，容量增加。因而減輕心髒前後負荷，降低耗氧量。酚妥拉明和心痛定還有舒張支氣管的作用，可降低氣道阻力，改善通氣，提高動脈血氧分壓，降低動脈血二氧化碳分壓，降低動脈血二氧化碳分壓，使病情趨于好轉。

　　呼吸興奮劑治療

　　慢支、肺氣腫、肺心病晚期，可發生呼吸衰竭，産生嚴重的缺氧及二氧化碳潴留，可出現神經系統包括意識方面的症狀，此時呼吸中樞也處于抑制狀态，稱爲肺性腦病，往往預後欠佳。治療的根本所在使提高通氣量，增加氧的吸入和二氧化碳的排出，因此可使用呼吸興奮劑治療，以興奮呼吸中樞或外圍化學感受器，增加呼吸驅動力，使潮氣量及呼吸頻率增加，通氣量增加，達到緩解缺氧及二氧化碳潴留的目的。這些患者存在呼吸中樞麻痹，也有氣道阻力增加，使用呼吸興奮劑後雖通氣量有所增加，但呼吸肌需額外作功克服過大的氣道阻力，耗氧量也明顯增加，缺氧及二氧化碳潴留不一定能得到緩解。因此用藥前需先給支氣管擴張劑治療，盡量減少氣道阻力。用藥後需觀察患者神志、呼吸、紫绀、睫毛反射、血氣分析等項指标，有所改善者可繼續用藥，如無效可以停用。呼吸興奮劑的清醒作用對患者有利，此時可鼓勵患者咳嗽，以促進排痰，保持呼吸道通暢，節約呼吸肌作功。

　　機械通氣治療

　　機械通氣的原理與适應症

　　人體的呼吸運動是呼吸肌節律性收縮的結果，緻使大氣壓與肺泡壓産生交替性的正負壓差，當大氣壓大于肺泡壓時，空氣吸入肺泡，反之肺泡氣呼出隻大氣中，在病理情況下，人體的自主呼吸微弱或消失時，肺泡通氣量下降或消失，最終産生呼吸衰竭而危及生命，機械通氣是用人工的方法，通過一定的裝置，作用與人體或氣道，使之産生大氣壓與肺泡壓差的周期性變化，進而産生呼吸過程，是肺的通氣及換氣功能得以維持，保證機體生存的基本需要，以争取時間使原發病的到有效治療後恢複自主呼吸。

　　機械通氣的作用一是人工同期，保證一定的氧進入肺部，輸送至組織，人體代謝産生的二氧化碳也從組織經過肺泡排出，二是可以節約呼吸功，慢性支氣管炎肺氣腫病人因氣道阻力增大，呼吸作用增加，使呼吸肌疲勞，收縮力減弱一緻處于衰竭狀态。機械通氣後肺的呼吸動力由呼吸機代替，使原以疲勞的呼吸肌得以休息，減少的呼吸功，從而也可減少呼吸肌耗氧及産生二氧化碳，有利于機體疾病恢複，三是正壓呼吸時，可以糾正通氣血流比例失調，改善吸入氣體在肺内分布不均的現象，使肺的氧合效率提高，正壓通氣還可對抗肺泡内水腫液的滲出，對治療肺氣腫有利。

　　機械通氣一般用于急性呼吸衰竭，慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、急性病發作時，由于氣道感染，支氣管痙攣，阻力增加，通氣急劇減少，可在原有基礎上發生急性呼吸衰竭。如果經氧療，抗生素、解除支氣管痙攣藥物治療效果不好，出現明顯缺氧及二氧化碳潴留，出現紫绀、煩躁、多汗恍惚、嗜睡甚至昏迷。測pao2<7.315kpa,paco2>7.315kpa，且有繼續加重趨勢時，即可機械通氣治療。以保證有效通氣，使生命得以維持，争取原發病的救治措施逐漸發揮作用，最後緩解病情。目前強調呼吸機宜早期使用，則可防止呼吸衰竭發展到嚴重階段，但機械通氣後監測及護理工作難度較大，易出現并發怔，出現呼吸衰竭時還需要再做機械通氣，尤其是氣管切開反複進行，很不方便，因此應根據病情綜合考慮，一般應掌握常規在治療效果不佳，病情繼續加重，預計對生命産生威脅時應用。

　　慢性支氣管炎，肺氣腫肺心病緩解期也可用呼吸機通氣進行治療，因緩解期時部分患者處于呼吸衰竭的臨界狀态，有些實爲慢性呼吸衰竭，整日憋喘明顯，氣道阻力大，呼吸功增加，呼吸肌處于疲勞狀态，對此類病人爲減輕心肺負擔，改善通氣血流比例，或配合氣管内吸入藥物及吸氧治療，也可用機械通氣，一般用面罩或鼻罩作爲接口，具有一定的靈活性。可間歇進行。對緩解期治療和配合呼吸功能鍛煉可發揮有利作用。

　　肺減容手術

　　90年代初，歐美等發達國家開展了肺減容手術來治療肺氣腫這一頑症，近年日本等亞洲國家也開展了此項手術。1998年初日本呼吸年會上，東海大學、山口大學醫學院報告成功地施行了幾十例肺減容手術，均受到良好的效果。病人的肺功能、動脈血氣和6分鍾步行距離等指标都有好轉。

　　肺減容手術是将肺表面的大泡和肺氣腫嚴重部分切除，使肺容量減少 20%~30%，肺功能得到改善。這是因爲：1、肺的彈性回縮力增強，使細支氣管周圍組織對細支氣管牽拉力增強，從而使細支氣管擴張，消除阻塞； 2、可使通氣血流比例失調情況得到改善；3、過度擴張的胸廓縮小，從而使呼吸肌肌力恢複；4、回心血量增加，右心功能不全得到改善。

　　肺減容手術是使用胸腔鏡實施的，手術僅在病人胸部切3個1厘米左右的小孔，伸入攝像鏡頭，醫生在監視器下進行手術。此種手術創傷小，時間短，手術後恢複快，療效肯定。

　　肺氣腫的康複治療

　　慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫的病理改變，使呼吸系統力學和氣體交換機理發生障礙，從而必然導緻病人從事日常體力活動能力減退。氣道阻力增加和肺容量改變均增加呼吸功。肺死腔量增加需要通氣量高于正常方能維持PcO2于正常範圍，肺容量增加時則迫使患者于高肺容積狀态下進行呼吸，諸如上述改變需要患者盡力呼吸并對呼吸肌施加額外壓力，肺功能減退的COPD患者，常會因呼吸困難而避免體力活動。這種機體爲減低氧耗所做的調節久之則必然使心血管系統和肢體肌肉發生不良的所謂去适應作用。去适應作用可使患者體力活動能力進一步下降。長期避免體力活動和肢體日常活動能力受限則會導緻各種社會心理損害。例如，慢性支氣管炎肺氣腫患者焦慮和仰郁症的發病率較高。

　　近年來，COPD患者緩解期的康複治療已引起人們高度重視，在藥物輔助下，通過運動和呼吸鍛煉，改善患者的呼吸功能，增進機體的抵抗力，減少急性發作和呼吸衰竭的發作頻率，使患者帶病延年。

　　康複治療所涉及到的内容較廣，正規全面的康複治療涉及到醫學、心理學和社會學等領域。康複治療計劃的實施應由受過專業訓練的醫療理療師及心理學工作者共同完成。目前，我國COPD患者的康複治療開展的不夠普遍，既使開展次項治療的單位，亦存在不系統，不完善等問題。這固然與一個地區，一個國家的經濟條件，醫療保健制度的完善與否有關，更重要的還與醫患雙方的觀念和重視程度有關。一般承擔醫療任務的醫療單位，多将治療重點放在慢性支氣管炎和肺氣腫的急性發作期，而往往忽視緩解期的康複治療。COPD的病程，往往可長達30 -40年，爲一慢性進行性組織破壞性疾病。緩解期常爲病人所忽視。一旦出現并發症如急、慢性呼吸衰竭，肺心病，肺性腦病或嚴重感染，方到醫院就診。此時對多數病人來說，若想逆轉病情之發展可能爲時已晚，預後很差。另外，呼吸肌疲勞在 COPD發病中及對病程的影響正日益受到重視，康複治療對呼吸肌疲勞的恢複具有重要意義。由此可見，在緩解期對COPD患者進行康複治療，很有必要。建立專門的康複治療組織和進行這方面的宣傳是康複治療得以成功的保證。

　　慢性支氣管炎急性期患者的治療目的旨在改善氣道和肺功能并防治肺功能的進一步喪失。許多慢支和肺氣腫患者顯示出可逆性氣道阻塞，應接受支氣管舒張劑治療。靜息或活動後低氧血症的患者。當給予氧療時呼吸困難減輕且活動耐受性得以改善。急性期慢支患者經常治療已獲得最大緩解，但仍不能從事體力活動者則可适宜于進入康複治療計劃。美國胸科醫師學會對肺髒康複定義如下：肺疾病康複可視爲一門醫療實踐藝術，通過精确的診斷，治療，精神安慰和宣教，制定符合每個病人具體情況的綜合鍛煉程序，以穩定或逆轉肺部疾病所引起的病理生理和心理病理狀态。在病人肺髒和全身狀況允許的條件下，以發揮病人最大的呼吸功能潛力。

　　慢支和肺氣腫患者的活動能力減退或喪失各有不同的原因和表現。故而其加入康複治療計劃均包括亦有不同的目的。但就總體而言，大多數肺康複治療計劃的方法均包括一定形式的體力恢複訓練，營養支持，社會心理評價，關于疾病及其治療的宣傳以及動員戒煙等項内容。各種康複治療措施必須能

　　1、通過正确的呼吸練習，建立有效呼吸；

　　2、進行體力鍛煉，使其與患者日常生活的體力相适應；

　　3、減輕存在的呼吸道阻塞程度；

　　4、防治或治療呼吸道感染；

　　5、祖國醫學的康複方法。