肺結核應該如何治療？

　　抗結核化學藥物治療對控制結核病起決定性作用，合理化療可使病竈内細菌消滅，最終達到痊愈。休息與營養療法僅起輔助作用。　
　　一、抗結核化學藥物治療（簡稱化療）　
　　（一）化療原則　
　　化療的主要作用在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對于每個具體患者，則爲達到臨床及生物學治愈的主要措施，合理化療是指對活動性結核病堅持早期、聯用、适量、規律和全程使用敏感藥物的原則。所謂早期主要指早期治療患者，一旦發現和确診後立即給藥治療；聯合是指根據病情及抗結核藥的作用特點，聯合兩種以上藥物，以增強與确保療效；适量是指根據不同病情及不同個體規定不同給藥劑量；規律即使患者必須嚴格按照化療方案規定的用藥方法，有規律地堅持治療，不可随意更改方案或無故随意停藥，亦不可随意間斷用藥；全程乃指患者必須按照方案所定的療程堅持治滿療程，短程化療通常爲6～9個月。一般而言，初治患者按照上述原則規範治療，療效高達98％，複發率低于2％。　
　　活動性肺結核是化療的适應證。對硬結已久的病竈則不需化療。至于部分硬結、痰菌陰性者，可觀察一階段，若X線病竈無活動表現、痰菌仍陰性、又無明顯結核毒性症狀，亦不必化療。　
　　1、早期、聯用、适量、規律和全程用藥　活動性病竈處于滲出階段，或有幹酪樣壞死，甚至形成空洞，病竈内結核菌以A群菌爲主，生長代謝旺盛，抗結核藥物常可發揮最大的殺菌或抑菌作用。病竈局部血運豐富、藥物濃度亦當，有助于促使炎症成分吸收、空洞縮小或閉合、痰菌轉陰。故對活動性病竈早期合理化療，效果滿意。　
　　實驗證明肺内每1g幹酪竈或空洞組織中約有結核菌106～1010個。從未接觸過抗結核藥物的結核菌，對藥物的敏感性并不完全相同。大約每105～106個結核菌中可有1個菌因爲基因突變而對異煙肼或鏈黴素耐藥。同時對該兩種藥物均耐藥者約在1011個結核菌中僅1個，同時耐3種藥物的菌則更少。可見如單用一種藥物治療，雖可消滅在部分敏感菌，但有可能留下少數耐藥菌繼續繁殖，最終耐藥菌優勢生長。如聯用兩種或兩種以上藥物，耐藥菌減少，效果較單藥爲佳。　
　　用藥劑量要适當，藥量不足，組織内藥物信以達到有效濃度，且細菌易産生繼發性耐藥。藥量過大則易産生不良反應。結核菌生長緩慢，有時僅偶爾繁殖（B、C菌群），因此應使藥物在體内長期保持有效濃度。規律地全程用藥，不過早停藥，是化療成功的關鍵。　
　　2、藥物與結核菌　血液中（包括巨噬細胞内）藥物濃度在常規劑量下，達到試管内最低抑菌濃度（MIC）的10倍以上時才能起殺菌作用，否則僅有抑菌作用。常規用量的異煙肼及利福平在細胞内外均能達到該水平，稱全殺菌劑。鏈黴素及吡嗪酰胺亦是殺菌劑，但鏈黴素在偏堿的環境中才能發揮最大作用，且很少滲入吞噬細胞，對細胞内結核菌無效。吡嗪酰胺雖可滲入吞噬細胞，但僅在偏酸性環境中才有殺菌作用，故兩者都隻能作爲半殺菌劑。乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等均爲抑菌劑，常規劑量時藥物濃度均不能達到MIC的10倍以上，加大劑量則容易發生不良反應。　
　　早期病竈内的結核菌大部分在細胞外，此時異煙肼的殺菌作用是最強，鏈黴素次之。炎症使組織局部pH下降，細菌代謝減慢（C菌群），連同一些被吞噬在細胞内的結核菌（B菌群），均地利福平及吡嗪酰胺敏感。殺滅此類殘留菌（B菌群），有助于減少日後複發。　
　　（二）化療方法　
　　1、“标準”化療與短程化療　過去常規采用12～18個月療法，稱“标準”化療，但因療程過長，許多患者不能完成，療效受到限制。自利福平問世後，與其他藥物聯用，發現6～9個月療法（短程化療）與标準化療效果相同，故目前廣泛采用短程化療，但該方案中要求必須包括兩種殺菌藥物，異煙肼及利福平，具有較強殺菌（對A菌群）及滅菌（對B、C菌群）效果。　
　　2、.間歇用藥、兩階段用藥　實驗表明，結核菌與藥物接觸數小時後，常延緩數天生長。因此，有規律地每周用藥3次（間歇用藥），能達到與每天用藥同樣的效果。在開始化療的1～3個月内，每天用藥（強化階段），以後每周3次間歇用藥（鞏固階段），其效果與每日用藥基本相同，有利于監督用藥，保證完成全程化療。使用每周3次用藥的間歇療法時，仍應聯合用藥，每次異煙肼、利福平、乙胺丁醇等劑量可适當加大；但鏈黴素、對氨基水楊酸鈉、乙硫異煙胺等不良反應較多，每次用藥劑量不宜增加。　
　　表一　常用抗結核藥物劑量和主要不良反應