血行播散性肺結核概述

　　血行播散性肺結核爲結核杆菌血行播散的結果。在小兒最多見者爲急性粟粒型肺結核。

　　（一）急性粟粒型肺結核 急性粟粒型肺結核（a cutemiliarytuberculosis）爲大量結核菌同時或在極短時間内相繼進入血流所引起，因此急性粟粒型肺結核不過是全身粟粒結核病在肺部的表現。主要是胸腔内淋巴結或初染竈幹酪樣病變破潰侵入血管，大量結核杆菌借血循環可達到全身主要髒器如肺、腦、腦膜、肝、脾、腎、腸等引起粟粒樣結節病變，在病因上除結核杆菌菌血症外，患兒的高度過敏狀态是重要因素。麻疹、百日咳和營養不良等常爲發病誘因，最多見于嬰幼兒初染後6個月特别是3個月内。根據1966年對235例急性粟粒型肺結核患兒分析，3歲以下者占59.1％，而1歲以下者占30.6％。

　　起病可急可緩。緩者隻有低熱和結核中毒症狀。但多數起病較急，症狀以高熱和嚴重中毒症狀爲主，很像傷寒，是爲"傷寒型"；有些患兒除高熱外有咳嗽、呼吸急促、紫绀，即"肺型"；有的患兒從開始即出現腦膜刺激症狀，即"腦膜型"；此外還有"敗血症型"，除弛張型高熱和中毒症狀外，有全身紫癜和出血現象；少數嬰幼兒表現爲消化道障礙、營養不良和明顯消瘦。根據235例患兒的分析，"腦膜型"最多，占53.9％；其次爲"肺型"，占31.5％；"傷寒型"占5.5％；"敗血症型"占3.6％；不定型5.5％。"傷寒型"多見于3歲以上兒童；"肺型"多見于嬰幼兒；"腦膜型"可見于二者，但以嬰幼兒爲多。

　　體格檢查往往缺少明顯體征。少數患兒晚期在肺部可聽到細濕羅音。約半數小兒可有全身淋巴結、肝、脾腫大。急性粟粒型肺結核特點爲呼吸道症狀、肺部體征和X線檢查的不一緻性，即呼吸道症狀多不明顯，肺部缺乏陽性體征，但X線檢查變化明顯。肺X線片可見在濃密的網狀陰影上密布均勻一緻的粟粒結節（圖20-19）。嬰幼兒由于病竈周圍反應顯著和易于融合，點狀陰影邊緣模糊、大小不一而呈雪花狀。病變急劇進展時可形成空洞，有時可見蜂窩性肺氣腫、肺大疱、自發性氣胸（圖20-20）、縱隔氣腫和皮下氣腫等。臨床上一般須在症狀出現1～3周後才能見到典型X線改變。眼底檢查34％患兒發現脈絡膜結核結節。少數患兒可見皮膚粟粒疹，均可協助診斷。化驗檢查白細胞可減低或升高，約40％患兒白細胞升高，有時可達20×109/L（20000/mm3）以上，伴有粒性白細胞增多及核左移，少數患兒有類白血病反應。我們曾見到有呈再生障礙性貧血及血小闆減少性紫癜以及反應性網狀内皮細胞病表現者。血沉多加快，胃洗出液中容易找到結核杆菌。