肝硬化

病症簡介:
　　肝硬化是指由一種或多種原因長期或反複損害肝髒，導緻廣泛的肝實質損害，肝細胞壞死，纖維組織增生，肝正常結構紊亂，質地變硬。可并發脾腫大、腹水、浮腫、黃疸、食道靜脈曲張、出血、肝性昏迷等。
　　
養生指南:
　　一.積極預防：肝硬化是由不同原因引起的肝髒實質性變性而逐漸發展的一個後果。
　　要重視對各種原發病的防治，積極預防和治療慢性肝炎、血吸蟲病、胃腸道感染，避免接觸和應用對肝髒有毒的物質，減少緻病因素。
　　二.情緒穩定：肝髒與精神情志的關系非常密切。情緒不佳，精神抑郁，暴怒激動均可影響肝的機能，加速病變的發展。樹立堅強意志，心情開朗，振作精神，消除思想負擔，會有益于病情改善。
　　三.動靜結合：肝硬化代償功能減退，并發腹水或感染時應絕對卧床休息。在代償功能充沛、病情穩定期可做些輕松工作或适當活動，進行有益的體育鍛煉，如散步、做保健操、太極拳、氣功等。活動量以不感覺到疲勞爲度。
　　四.用藥從簡：盲目過多地濫用一般物，會加重肝髒負擔，不利于肝髒恢複。對肝髒有害的藥物如異煙肼、巴比妥類應慎用或忌用。
　　五.戒煙忌酒：酒能助火動血，長期飲酒，尤其是烈性酒，可導緻酒精性肝硬化。因此，飲酒可使肝硬化患者病情加重，并容易引起出血。長期吸煙不利于肝病的穩定和恢複，可加快肝硬化的進程，有促發肝癌的危險。
　　六.飲食調護：以低脂肪、高蛋白、高維生素和易于消化飲食爲宜。做到定時、定量、有節制。早期可多吃豆制品、水果、新鮮蔬菜，适當進食糖類、雞蛋、魚類、瘦肉；當肝功能顯著減退并有肝昏迷先兆時，應對蛋白質攝入适當控制，提倡低鹽飲食或忌鹽飲食。食鹽每日攝入量不超過1～1.5克，飲水量在2000毫升内，嚴重腹水時，食鹽攝入量應控制在500毫克以内，水攝入量在1000毫升以内。應忌辛辣刺激之品和堅硬生冷食物，不宜進食過熱食物以防并發出血。
　　肝硬化是由于多種損害肝髒的因素如慢性活動性肝炎、長期酗酒等，長期損害肝髒而引起的慢性進行性肝病。以食欲不振、乏力、齒龈出血、肝掌、蜘蛛痣、黃疸、白蛋白低、脾腫大、腹壁靜脈曲張、食管胃底靜脈曲張、腹水等爲主要表現。晚期常出現消化道出血、肝昏迷、繼發感染等嚴重并發症。肝硬化病人亦是原發性肝癌的高危對象，應注意定期檢查。
　　對肝硬化可應用中西藥物治療，有一定療效。
【處方】
　　1．肝硬化病人要注意休息，避免劇烈運動；要保持樂觀的情緒，樹立戰勝疾病的信心。
　　2．所用食物應易消化、富營養。高蛋白、高糖、高維生素、低脂爲肝硬化病人選擇飲食的原則。
　　3．有腹水時要卧床休息，增加營養，并限制鹽的攝入，比較好采用無鹽或低鹽飲食，每日食鹽量以不超過５克（１錢）爲宜。
　　4．腹水明顯時還要限制水的攝入，一般進水量以控制在每日1000毫升（相當于醫院用的鹽水瓶２瓶）。嚴重低鈉血症者，應限制在500毫升以内。
　　5．伴有食道靜脈曲張者，應避免刺激性的及硬的食物，以免損傷曲張的食道靜脈造成大出血。
　　6．有肝昏迷可能時，應限制蛋白質的攝入，三餐應以蔬菜爲主。
　　7．禁酒戒煙，不要濫用“護肝”藥物。
　　8．應定期到醫院作肝功能、甲胎蛋白、超聲波等檢查。
　　
什麽是肝硬化?
　　肝硬化是各種原因所緻的肝髒慢性、進行性的彌漫性改變。其特點是一種病因或數種病因反複、長期損傷肝細胞，導緻肝細胞變性和壞死。廣泛的肝細胞變性壞死後，肝内結締組織再生，出現纖維組織彌漫性增生。同時肝内肝細胞再生，形成再生結節，正常肝小葉結構和血管形成遭到破壞，形成假小葉。經過一個相當長的時期(數年甚至數十年)，肝髒逐漸發生變形，質地變硬，臨床上稱這一生理病理改變爲肝硬化。
　　在我國肝硬化比較常見，大多數爲肝炎後肝硬化，少部分爲酒精性肝硬化和血吸蟲性肝硬化。由于肝硬化早期經過積極防治，可以逆轉或不再進展,但晚期将嚴重影響患者生活質量，甚至危及生命，因此肝硬化的防治非常重要。
　　
引起肝硬化的原因有哪些?
　　肝硬化的病因可分爲以下8類:
　　(1)肝炎病毒：最常見的是乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及丁型肝炎病毒的感染。乙型肝炎病毒感染者有部分人發生慢性肝炎，而慢性乙型肝炎又有少部分發展爲肝硬化。急性丙型肝炎約一半發展爲慢性肝炎，其中10%～30%會發生肝硬化。丁型肝炎病毒依賴乙型肝炎病毒方能發生肝炎，有部分患者發展爲肝硬化。
　　(2)酒精因素：長期大量飲酒導緻肝細胞損害，發生脂肪變性、壞死、肝髒纖維化，嚴重者發生肝硬化。
　　(3)膽汁淤積：長期慢性膽汁淤積，導緻肝細胞炎症及膽小管反應，甚至出現壞死，形成膽汁性肝硬變。
　　(4)淤血因素：長期反複的慢性心功能不全、縮窄性心包炎及肝靜脈阻塞可引起肝髒淤血，使肝細胞缺氧而壞死、變性，終緻肝硬化。其中由于心髒引起的肝硬化稱心源性肝硬化。
　　(5)藥物性或化學毒物因素：長期服用某些藥物，如雙醋酚汀、辛可芬、甲基多巴等可導緻藥物性肝炎，最後發展爲肝硬化。長期接觸某些化學毒物，如四氯化碳、砷、磷等可引起中毒性肝炎，發展爲肝硬化。
　　(6)代謝紊亂：銅代謝紊亂，見于肝豆狀核變性。鐵代謝紊亂，見于血友病、半乳糖血症、纖維性囊腫病、α-抗胰蛋白酶缺乏症、糖原貯積病、酪氨酸代謝紊亂症、遺傳性出血性毛細血管擴張症，以上情況與遺傳代謝缺陷有關，均可導緻肝硬化。
　　(7)寄生蟲感染：血吸蟲感染在我國南方多見，可導緻血吸蟲病，進一步引起肝髒纖維化導緻肝硬化。人體感染華枝睾吸蟲後治療不及時可發生肝硬化。
　　(8)其他因素：高度營養不良可緻肝硬化，還有少部分肝硬化原因不明。
　　
如何診斷肝硬化?
　　肝硬化患者症狀典型的确診容易，但部分患者可以無典型的臨床症狀,處于隐匿性代償期，此時确診有一定困難。因此，診斷肝硬化是一綜合性診斷。
　　(1)有病毒性肝炎、長期嗜酒、長期營養不良、血吸蟲病或化學藥物中毒等病史。
　　(2)症狀：早期(代償期)有食欲不振、腹水、惡心、腹瀉、肝脾輕度腫大、血管痣，晚期(失代償期)有腹水、出血傾向、黃疸、肝掌、脾腫大、肝體積縮小等。
　　(3)肝功能檢查:代償期肝功正常或輕度異常，失代償期肝功明顯異常，血漿白蛋白降低，球蛋白升高，其比例倒置，蛋白電泳γ球蛋白明顯增加。
　　(4)血象檢查：脾功能亢進者白細胞和血小闆減少，嚴重時全血細胞減少。
　　(5)食管鋇透或内鏡檢查，有食管或胃底靜脈曲張。
　　(6)B超檢查：肝髒大小變化、表面和形态，回聲改變，門靜脈、脾靜脈增粗，有腹水，可見液性暗區，脾體積增大。
　　(7)肝組織學檢查：有纖維隔形成且小結節性或混合結節性增生者可确診。
　　
　　
肝硬化免疫學變化的臨床意義是什麽?
　　肝硬化時肝髒的枯否氏細胞(Kupffer cell)不能有效地發揮吞噬濾過作用，使門靜脈血中的抗原不能被清除，以緻出現高抗原血症。業已證明這些抗原主要是腸原菌。大量的抗原刺激脾髒、淋巴結等免疫組織，引起特異性免疫反應，于是産生了大量免疫球蛋白。免疫球蛋白增高主要是腸原菌刺激肝外免疫組織并由B細胞(漿細胞)産生的Ig增多所緻，肝髒本身無制造Ig的能力。因此，Ig、γ球蛋白和總球蛋白增高以及由此而引起的肝功能試驗異常，它們不直接反映肝髒損害，不能作爲肝功能評價的指标。但這些變化是肝髒間質細胞受累的表現與白細胞合成減少存在着共同的病理基礎，因此球蛋白增高伴有白蛋白減少時，對判定肝功損害有較大的價值。
　　肝硬化的球蛋白增高與肝髒器質性變化程度相平行，升高愈顯著表明器質性變化愈明顯，則預後愈差。
　　
如何治療早期肝硬化?
　　(1)飲食治療：應給予高蛋白、高熱量、高維生素的混合性飲食。每天蛋白1g/kg體重，及新鮮蔬菜水果等。一般主張食物熱量供給的來源，按蛋白質20%、脂肪及碳水化合物各40%分配。
　　(2)病因治療：根據早期肝硬化的特殊病因給予治療。血吸蟲病患者在疾病的早期采用吡喹酮進行較爲徹底的殺蟲治療，可使肝功能改善，脾髒縮小。動物實驗證實經吡喹酮早期治療能逆轉或中止血吸蟲感染所緻的肝纖維化。酒精性肝病及藥物性肝病，應中止飲酒及停用中毒藥物。
　　(3)一般藥物治療：根據病情的需要主要補充多種維生素。另外,護肝藥物如肌苷爲細胞激活劑，在體内提高ATP的水平，轉變爲多種核苷酸，參與能量代謝和蛋白質合成。用中藥可達到活血化瘀、理氣功效，如丹參、黃芪等。大多數作者認爲早期肝硬化患者，盲目過多地用藥反而會增加肝髒對藥物代謝的負荷，同時未知的或已知的藥物副作用均可加重對機體的損害，故對早期肝硬化患者不宜過多長期盲目用藥。
　　
　　
肝硬化時肝功能檢查的意義是什麽?
　　肝功能檢查對肝硬化的診斷和治療都有重要意義。現将常用的肝功能檢查項目介紹如下。
　　(1)血清谷丙轉氨酶(ALT)：人體組織中以肝髒内ALT最豐富，任何原因引起的肝細胞損害均可使血清内ALT升高，是檢測肝細胞最敏感的一項指标。ALT升高主要見于各型肝炎的急性期和活動期，當肝硬化進展或伴有肝細胞損傷的肝炎活動時ALT就可升高。但必須排除各種膽系、胰腺及心肌炎、大葉性肺炎等疾病。
　　(2)谷草轉氨酶(AST)：肝細胞内也含有谷草轉氨酶,肝細胞損傷時，AST可升高，但不如ALT 敏感，當肝細胞嚴重壞死時，AST活力高于ALT。如果沒有心髒疾患(如心肌梗死)、AST和ALT 同時升高，則揭示肝細胞受損。
　　(3)血清膽紅素測定：血清膽紅素并不反映是否存在肝硬變，但可提示黃疸的性質。肝細胞性黃疸時，血中直接膽紅素和間接膽紅素均增高，以間接膽紅素增高爲主。
　　(4)血清蛋白測定：蛋白代謝是肝髒代償能力的重要表現，是肝髒慢性疾病損害後的反映。肝硬化時往往白蛋白合成減少，血中白/球蛋白比值降低甚至倒置，比值越低，說明肝髒代償能力越差。
　　(5)蛋白電泳：蛋白電泳出現γ-球蛋白比例增加，提示慢性肝病。肝炎後肝硬化失代償時，γ-球蛋白增高最爲顯著。
　　(6)凝血酶原時間測定：當肝實質細胞受損時，肝髒合成的多種凝血因子可減少。當肝功能嚴重受損時，凝血酶原時間測定是一項較爲敏感的指标，肝硬化晚期時凝血酶原時間延長。
　　(7)堿性磷酸酶(AKP)：在肝硬化時無特異性，多出現在梗阻性黃疸、原發性膽汁性肝硬化和肝内腫瘤時。
　　(8)γ-轉肽酶：在淤膽型肝炎、慢性活動性肝炎、進行性肝硬化和原發性肝癌時升高較明顯。
　　(9)免疫球蛋白測定：肝炎後肝硬化以IgG及IgA增高多見，多以IgG增高爲主。原發性膽汁性肝硬化時IgM增高，酒精性肝炎硬化時IgA增高常見。
　　
肝硬化時B超檢查特點
　　B超能對肝實質、肝動脈、肝靜脈、門靜脈、脾髒及其他髒器進行多方位、多角度檢測，對肝硬變和門脈高壓症具有較高診斷價值。
　　(1)肝髒大小形态回聲改變：肝硬化早期可見肝髒腫大，實質回聲緻密，回聲增強增粗。晚期肝髒縮小，肝表現凹凸不平，呈結節狀、鋸齒狀、台階狀變化、不規則萎縮變形，彌漫性回聲增強，分布不均勻。
　　(2)門靜脈高壓特點：脾腫大，厚度超過5cm，長度大于12cm，門靜脈主幹内徑＞13mm，脾靜脈内徑大于8mm，門脈右支大于10mm，左支大于11mm。
　　(3)B超下腹水爲帶狀無回聲區，少量腹水就可顯示出來，而此時臨床上難以發現。
　　
肝硬化時肝穿刺活檢
　　(1)可以明确有無肝硬化存在。
　　(2)鑒别肝硬化臨床類型，可區分酒精性肝硬化，還是肝炎後肝硬化，以及是否伴有活動性肝炎。
　　(3)确定肝髒纖維化和肝硬化的程度，爲臨床藥物治療，以及預後的判斷提供客觀依據。
　　(4)判斷藥物治療效果及病情變化情況。
　　(5)鑒别黃疸的性質和原因，臨床上黃疸難以确定病因時，可做肝活檢。
　　(6)多種肝病的鑒别診斷，如肝腫瘤、脂肪肝、肝結核及肝膿腫。
　　
　　内窺鏡檢查對肝硬化有何價值?
　　(1)内鏡檢查可直接發現是否存在食管胃底靜脈曲張，克服了鋇餐檢查漏診輕度靜脈曲張的缺點。
　　(2)内鏡可明确發現食管胃底靜脈曲張的分布走行、曲張程度及靜脈表面有無紅色征、糜爛和血痂及活動性出血的出血部位。
　　(3)當急性上消化道出血時，急診内鏡檢查對判斷出血部位和原因有重要意義，還可行内鏡下止血治療，如噴灑止血藥、進行硬化劑注射等。
　　(4)如發現曲張的靜脈有近期出血征象，可采取有關措施，決定下一步的治療，防止曲張靜脈破裂大出血。
　　(5)還可同時确診食管、胃及十二指腸有無潰瘍、糜爛、炎症和腫瘤等病變。
　　
肝硬化常見并發症
　　(1)肝性腦病。是最常見的死亡原因。
　　(2)上消化道大量出血。其中門脈高壓性因素有六種(詳見問題215)，以食管胃底曲張靜脈破裂出血多見，其他出血原因如急性出血性糜爛性胃炎、贲門粘膜撕裂綜合征等。
　　(3)感染。肝硬化易并發各種感染如支氣管炎、肺炎、結核性腹膜炎、膽道感染、腸道感染、自發性腹膜炎及革蘭氏陰性杆菌敗血症等。
　　(4)原發性肝癌。肝硬化和肝癌關系令人矚目，推測其機理可能是乙型肝炎病毒引起肝細胞損害繼而發生增生或不典型增生，從而對緻癌物質(如黃曲黴素)敏感，在小劑量刺激下導緻癌變。據資料分析，肝癌和肝硬化合并率爲84.6%，顯示肝癌與肝硬化關系密切。
　　(5)肝腎綜合征：肝硬化合并頑固性腹水且未獲恰當治療時可出現肝腎綜合征。其特征爲少尿或無尿、氮質血症、低血鈉或低尿鈉、腎髒無器質性病變，故亦稱功能性腎功能衰竭。此并發症預後極差。
　　(6)門靜脈血栓形成：血栓形成與門靜脈梗阻時門靜脈内血流緩慢，門靜脈硬化，門靜脈内膜炎等因素有關。如血栓緩慢形成，局限于肝外門靜脈，且有機化，或側支循環豐富，則可無明顯臨床症狀，如突然産生完全梗阻，可出現劇烈腹痛、腹脹、便血、嘔血、休克等。
　　
　　
肝硬化的治療原則
　　目前，肝硬化的治療以綜合治療爲主。肝硬化早期以保養爲主，防止病情進一步加重；失代償期除了保肝、恢複肝功能外，還要積極防治并發症。一般來說，治療原則如下:
　　(1)合理飲食及營養：肝硬化患者合理飲食及營養，有利于恢複肝細胞功能，穩定病情。優質高蛋白飲食，可以減輕體内蛋白質分解，促進肝髒蛋白質的合成，維持蛋白質代謝平衡。如肝功能顯著減退或有肝性腦病先兆時，應嚴格限制蛋白質食物。足夠的糖類供應，既保護肝髒，又增強機體抵抗力，減少蛋白質分解。肝功能減退，脂肪代謝障礙，要求低脂肪飲食，否則易形成脂肪肝。高維生素及微量元素豐富的飲食，可以滿足機體需要。
　　(2)改善肝功能：肝功中的轉氨酶及膽紅素異常多揭示肝細胞損害，應按照肝炎的治療原則給予中西藥結合治療。合理應用維生素C、B族維生素、肌苷、益肝靈、甘利欣、茵栀黃、黃芪、丹參、冬蟲夏草、靈脂及豬苓多糖等藥物。
　　(3)抗肝纖維化治療：近年國内研究，應用黃芪、丹參、促肝細胞生長素等藥物治療肝纖維化和早期肝硬變，取得較好效果。青黴胺療效不肯定，不良反應多，多不主張應用，秋水仙堿抗肝纖維化也有一定效果。
　　(4)積極防治并發症：肝硬化失代償期并發症較多，可導緻嚴重後果。對于食管胃底靜脈曲張、腹水、肝性腦病、并發感染等并發症，根據病人的具體情況，選擇行之有效的方法。
　　 　　
　
肝硬化患者飲食治療的原則
    (1)飲食多樣化 由于肝硬化患者的食欲和消化能力都較差，因此，飲食應盡可能多樣化，且要新鮮、味美，以刺激食欲，增進消化。
    (2)進食高價蛋白質食品 在食物的選擇上，首先要盡可能進食一定量的含有必需氨基酸的高價蛋白質食品如魚、瘦肉、蛋及乳類等，以滿足康複需要。
    (3)保證有足夠的糖類和維生素。
    (4)适當限制動物脂肪的攝入 因爲脂肪的消化要靠肝髒分泌膽汁來幫助，脂肪攝入後的分解、利用又主要在肝髒進行。因此，攝入脂肪過多，不僅增加肝髒負擔，還可因進入肝細胞的脂肪來不及分解，而引起肝髒脂肪浸潤，從而加重肝髒損害。建議每日供給脂肪量可控制在4。0～5。0g左右，限制過嚴會影響食欲。
    (5)嚴格禁食含酒精的飲料。
    (6)慎食某些食物 辛辣食物(包括蔥、蒜等)、生硬食物和含植物纖維素較多的蔬菜等也應慎用，因爲有刺激或渣滓過多的食物可引起曲張的食管靜脈破裂、出血。
    (7)低蛋白飲食 晚期肝硬化并有肝昏迷傾向時，應改爲低蛋白飲食。因爲蛋白質是一種含氨的物質，在體内代謝過程中可産生氨，而氨對人體是有毒的。當肝功能嚴重受損時，肝髒的脫氨作用減退，血氨增多是産生肝昏迷的主要原因之一。
    (8)低鹽飲食 伴有腹水或浮腫的患者，要給予少鹽或無鹽飲食。因爲食鹽的主要成分是氯化鈉，鈉可使水在體内儲留。一般在限鹽的同時還需适當限制飲水量。但由于肝硬化産生腹水的一個主要原因是肝功能減退，肝髒制造白蛋白的能力不佳，使血漿中白蛋白濃度減退而引起血漿膠體滲透壓降低，因此，對肝硬化患者來說，限制水、鈉是比較消極的辦法。隻有增加食欲，加強消化、吸收能力，增加患者蛋白質的攝入和吸收，才是飲食治療中最重要的一步 .

肝硬化病人的合理飲食
　　(1)糖類食物：足夠的糖類供應。一般來說，糖類在飲食中比例占40%，糖既保護肝髒，增強機體抵抗力，又減少蛋白質分解。由于病人肝功受損，過多用糖導緻體胖，甚至形成脂肪肝，加重肝髒負擔。
　　(2)蛋白質食物：對肝硬化患者而言，蛋白質的補充應按蛋白質的缺乏程度及病情決定，能夠進食的患者采用口服，而嚴重消化不良，吸收功能差者，應考慮輸入氨基酸、蛋白和血漿。每天膳食中有60g高效蛋白可滿足需要，可交替食用魚、瘦肉、蛋類、乳類、豆制品。當有肝損傾向時，每天不宜超過20g。
　　(3)脂類食物：肝硬化時，脂類代謝受到影響，同時脂類的代謝又可引起肝髒損傷，因此肝功能明顯受損時，嚴格低脂肪飲食，減輕肝髒負擔，加強補充蛋白和糖類，防止脂肪肝發生。
　　(4)補充維生素和微量元素：肝硬化由于多方面因素可造成維生素和微量元素的缺乏，新鮮蔬菜、水果含豐富維生素、礦物質、微量元素，是比較好的食品。注意補充維生素B1、B2 、C、E和K，微量元素如鋅如硒，已出現維生素缺乏症狀的應口服或肌肉或皮射。
　　(5)限制水和鹽：對腹水或浮腫病人，一定要控制鈉鹽和水攝入量。
　　(6)有食管胃底靜脈曲張者，禁食硬食、油炸、粗纖維食物，以防損傷食道粘膜而出血。