大骨節病病理改變

　　一、軟骨的基本病理變化

　　本病主要累及軟骨内成骨的骨骼，特别是四肢骨，表現爲透明軟骨的變性壞死及伴随的吸收、修複性變化。軟骨細胞常見凝固性壞死，細胞核固縮、碎裂、溶解消失後，殘留紅染的細胞影子。進而殘影消失，基質紅染，成爲竈狀、帶狀的無細胞區。壞死區還可進一步崩解、液化。壞死竈周圍存在的軟骨細胞常有反應性增生，形成大小不等的軟骨細胞團。在鄰近骨組織處，壞死部倍可發生病理性鈣化；初級骨髓的血管和結締組織侵入壞死竈丙，出現機化、骨化，最終爲骨組織所代替。

　　軟骨壞死以累及成熟中的軟骨細胞（肥大軟骨細胞）爲主，呈現近骨性分布。壞死擴大時，也會波及其他層次的軟骨細胞。壞死竈常爲多發性，大小不一，呈點狀、片狀或帶狀。

　　二、骺闆軟骨病變

　　骺闆軟骨的壞死主要發生于肥大細胞層，重者可貫穿骺闆全層。骺闆深層發生壞死後，該部由幹骺端來的血管不能侵入，正常的軟骨内成骨活動停止；但壞死竈上方存活的增生層軟骨細胞還能繼續增生、分化，導緻骺闆的這一局部增厚。在壞死竈的近骨緣常發生退行性鈣化，并可沿壞死竈的幹骺緣沉積骨質，形成不規則的骨片或橫骨梁，表示正常骨化過程停頓。而骺闆的其他部分成骨活動仍在繼續，因而造成骺闆的厚I薄不均和骨化線的參差不齊。

　　當壞死竈貫穿整個骺闆時，由骺闆和幹骺端兩個方向進行壞死物的吸收、機化和骨化，終于導緻骺闆提前骨性閉合，該管狀骨的縱向生長早期停止，造成短指（趾）或短肢畸形。

　　由于幹骺端血管豐富，骺闆軟骨壞死後的吸收、機化和骨化發展較爲迅速，因而其X線影像在較短時間（數月于1年）内可明顯加重或好轉愈複。

　　三、關節軟骨病變

　　和骺闆軟骨的壞死竈一樣，關節軟骨的病變也呈近骨性分布，即首先是深層成熟中的軟骨細胞受累。由于此部壞死物質的吸收較爲緩慢，壞死存在時間較久，故壞死竈周邊部增生垢軟骨細胞團往往更引人注目。在較大的壞死竈當壞死物質崩解、液化後，形成裂隙或囊腔。在重力和磨擦等機械作用下，其表層軟骨組織每易成片剝落（分離性骨軟骨炎），形成關節遊離體（關節鼠），而局部關節面則留下大小不等的潰瘍。重者病變部關節軟骨可全層破壞消失，造成大片骨質裸露。在關節面的邊緣部分，與軟骨壞死相伴随常有軟骨增生反應，導緻關節邊緣部分增厚，且可骨化而形成骨性邊緣增生物，由此而引起患者骨端增大，關節變形和活動受限。後期關節滑膜結締組織增生、鈣化和骨化，更加重了關節粗大。由于關節軟骨的變性壞死、崩解剝落和修筆增生等過程反複進行，以緻晚期病例表現爲變形性關節病的改變。但從未見發生骨性關節強直。

　　關節軟骨壞死的吸收機化隻能闆殼的正常缺點口處開始，修複反應相對較弱，病變發展較爲緩慢。因此，在X線下關節面（骨端）的病變往往比幹骺端的病變顯影較晚，修複過程發展緩慢，曆經較長時間而變化甚微。

　　四、軟骨損害的發生機制

　　目前主要有以下3種見解：

　　一種意見認爲，本病軟骨損害的生物化學基礎是硫代謝障礙。硫酸軟骨素（Chs）是軟骨基質的重要成分。持這種見解的研究者發現本病病人尿中Chs的排洩量增高，硫酸化程度降低，分子量變小，尿中各種氨基多糖的比例失調；他們認爲這些變化提示有硫的利用障礙。體内Chs的硫酸化受肝、腎等髒器産生的硫酸化因子（SF）所調控。他們發現本病兒童患者血清SF活力明顯低于當地健康對照兒童，後者又低于非病區對照兒童；他們認爲硫代謝障礙是SF活力降低的結果，本病的緻病因素是通過幹擾SF的生物功能而引起一系列軟骨損害的。

　　另一種意見認爲，細胞的膜缺陷狀态是構成本病發病的生物化學基礎。他們發現本病患兒紅細胞的膜脂組成中磷脂減少，膽固醇/磷脂的分子比增加；在磷脂中又以磷脂酰膽堿（PC）降低爲主，鞘磷脂（SM）變化較小，SM/PC的分子比升高。這些變化意味着生物膜的老化。上述情況同樣也見于本病患兒屍檢材料的軟骨分析中，他們認爲生态環境低溫、低硒和食物單調（磷脂攝入不足）的共同作用，導緻膜系統脆弱和抗氧化能力降低而發病。

　　還有一種意見認爲，外源性自由基源既可引起軟骨細胞壞死，又可導緻軟骨細胞代謝異常。後者将合成和分泌富含Ⅰ型膠原的異常基質，發生速度快、粒度小、結晶度低的異常礦化，從而引發本病的病理化學過程。用病區糧、水飼養小鼠，發現軟骨基質中Ⅰ型膠原增多。Ⅰ型/Ⅱ型之比增加。

　　上述氨基多糖、膠原和細胞膜系統的變化，都爲探讨軟骨損害的發生機制提供了有益線索。但對于合理解釋病因如何選擇性作用于軟骨的特定部位和啓動一系列特征性改變，還存在較大距離。