腰椎管狹窄的診斷

　　腰椎管狹窄症是腰椎病的一種，多發于中老年人，腰椎管狹窄症經過詳細的病史詢問和體格檢查，對于典型患者作出定性及定位診斷并不困難。對于臨床診斷不确定的患者，應該進行影像學檢查。

　　X線片X線平片可對椎管狹窄作出初步估計。有發育性椎管狹窄因素者，正位片可見兩側椎弓根問距小，小關節肥大且向中線偏移，椎闆間隙窄;側位片表現爲椎弓根發育短，關節突大，椎間孔小。退變性椎管狹窄者，常常存在腰椎椎體邊緣骨贅增生 、椎間隙狹窄、退行性滑脫、小關節肥大及椎間孔狹窄等表現。另外，X線平片還可以同時觀察是否存在脊柱側凸、滑脫，動力位攝片還可以觀察有無脊柱不穩。雖然這些表現不足以确診椎管狹窄，但常提示椎管狹窄的可能性。

　　此外，還可以排除腫瘤或者炎症。另外，還可以對X線平片進行測量，從而推斷椎管狹窄情況。以往對椎管狹窄的診斷，主要靠骨性椎管的矢徑短小來推斷。矢徑指兩側椎闆後聯合的前緣與椎體後面的垂直距離。椎闆後緣顯示不清晰者，取上、下關節突尖端的連線作爲後界。X線片的測量值爲：矢徑15mm以下者爲狹窄，15~17 mm之間者爲相對狹窄，稱狹小椎管，在附加因素下可出現狹窄症狀。但是，由于各院X線片放大率不一緻，造成測量有較大的誤差。Jones及Thomson利用椎管的矢徑(A)及橫徑(B)的乘積與椎體的矢徑(C)及橫徑(D)的乘積比，來判斷椎管的大小，即CD/AB>145以上爲狹窄椎管。此法雖不受放大率的影響，但不能提供狹窄的确切程度及範圍，僅可作爲日常診療時的參考。

　　脊髓造影脊髓造影(蛛網膜下腔造影)可直接顯示硬膜囊形狀及有無狹窄，并通過觀察椎管橫徑和前後徑的變化診斷中央型椎管狹窄，但是對側隐窩狹窄的診斷價值有限。 注射水溶性碘劑後，取頭高足低位觀察造影劑流動情況，并拍照正、側及斜位片。全梗阻者出現尖形或梳狀中斷影，不全梗阻者硬膜囊出現壓迹，多節段狹窄者硬膜囊呈蜂腰狀。若采用回灌的方法(先取頭略低位，使造影劑向胸段流動，然後再轉爲頭高位，使造影劑回流至腰段)，可在正位片上顯示神經根袖受壓而充盈缺損，側位上有時候可見背側充盈缺損。另外，脊髓造影可以排除椎管内腫瘤。由于脊髓造影是有創檢查，目前應用逐漸減少，有被MRI取代的趨勢。但對于脊柱畸形患者、體内有金屬内植物的患者仍不失爲一種有效的方法。掃描可以爲診斷腰椎管狹窄提供可靠依據，可以清楚地顯示椎管前後徑和橫徑大小、側隐窩及神經根的情況、椎體後緣骨贅、關節突内聚及黃韌帶肥厚的情況。

　　需要注意的是對于懷疑椎管狹窄的患者行CT掃描時，應避免隻掃描椎間盤平面，必須包括椎管、側隐窩和神經根管。近年來利用CT對腰椎管橫截面掃描，以計算機圖像測算技術測量椎管橫截面積和硬膜囊橫截面積的變化來評估椎管狹窄症，認爲硬膜囊橫截面積減小是椎管狹窄的可靠征象，該數據<100mm。時診斷爲椎管狹窄，100～130mm。表明有椎管狹窄。CT掃描對側隐窩狹窄的診斷有重要的參考價值，它可以從橫截面觀察側隐窩的形态和結構的變化，并能測量矢狀徑大小。根據測量結果，側隐窩前後徑>5 mm爲正常，4～5 mm爲臨界狀态，<3 mm爲狹窄。需要注意的是這是以純骨性标志爲準的數據，未考慮軟組織因素。如果側隐窩前後徑>5 mm而患者有神經根受累症狀的時候，應該考慮到椎間盤一黃韌帶間隙軟組織壓迫神經根的可能，這種情況下症狀往往與有明顯關系。但有時對硬膜囊的顯示不清，且觀察平面不足，不如椎管造影，可在椎管造影後再作CT(CTM)，可直接顯示硬膜囊及神經根的情況。圖像清晰，立體感強，可以從矢狀位及斷層切片直接顯示椎管狹窄的部位、程度及範圍，并可顯示導緻狹窄的組織來源，且對人體無傷害。其檢查效果與CT掃描和椎管造影相比，在顯示組織結構清晰度和組織結構間的關系遠比CT和椎管造影效果好，目前成爲診斷椎管狹窄的常規手段之一，診斷符合率82~91%。MRI的缺點是對骨組織的分辨率不如CT。

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