泌尿系結石的溶石治療

　　最近幾十年來，經皮腎鏡取石術（PCNL）、體外沖擊波碎石術（ESWL）、輸尿管鏡碎石術的迅猛發展，使尿石症的治療發生了根本性變化，大大減少了開放性切開取石的機會。目前，這些現代治療手段是尿石症的一線療法。然而，上述方法治療後仍有較高的結石殘留率，這些殘留小結石使複發率增加。因此，可考慮用化學溶石療法作爲現代治療手段的補充治療方法，溶解部分種類小體積結石和預防其複發。
　　溶石療法不能作爲治療尿結石的一線療法。其适用範圍有限，治療過程煩瑣，療程較長，效果可靠性也較差，隻能作爲一種補充治療手段。所有科學、合理的溶石療法都必須在專業醫生的嚴格指導和監控下進行。 “溶石療法” 字面上對泌尿結石患者有較大的吸引力，但遺憾的是，它隻适用于少部分尿石症患者。社會上經常見到各種溶石治療的廣告，對患者有較大的扇動性和誤導，切不可輕易相信。中醫中藥對尿結石的溶石效果十分有限，不可沒有根據地過分誇大其作用。
　　根據結石的類型和臨床治療的具體情況，可全身和局部使用溶石藥物來達到溶石目的，即間接溶石和直接溶石。前者是指通過口服或靜脈途徑使用溶石藥物，而後者使指将化學溶石液直接局部灌注沖洗來溶解結石。
　　有效溶解結石要求事先知道結石的化學成分。藥物化學溶石主要适用于尿酸和胱氨酸結石，對含鈣結石和感染結石的效果較差。

1.尿酸結石
　　尿酸結石現可通過口服、靜脈注射藥物和局部灌洗溶石藥物來溶解，這些方法的共同作用機制是堿化尿液。
　　對于直徑小于1cm的無症狀的尿酸結石，可選擇口服溶石藥物治療，單獨口服藥物溶石成功率達80%。但是，即使療效最明顯的患者，也可能需要數月才能完全溶解結石。另外，隻有當結石患者腎功能良好，才能保證口服溶石藥物的有效性。對于那些結石體積較達或症狀明顯和不能耐受尿液堿化治療者，則需要選擇其它治療方法。
　　口服藥物堿化尿液，常用的藥物是枸橼酸鉀和碳酸氫鈉。不管使用哪種藥物，應經常檢測尿PH值，以求達到最有效的治療。患者應自己用精密PH試紙檢測尿PH值，用藥穩定後，每日測定2-4次，排尿後應立即測定，根據尿PH值來調整用藥劑量。理想的尿PH值是6.5-6.8，但不必大于7.0，因爲大于7.0可能使尿酸鈉和磷酸鈣沉澱，并且藥物副作用更易出現。
　　靜脈用藥比口服途徑堿化尿液更加有效，它能更快、更可靠地升高尿PH值到達需要的範圍。常用藥物是乳酸鈉溶液。這種治療方法可作爲因腎絞痛發作或秘尿系急性梗阻而住院患者的一種治療選擇，雖然他們一般首選效果更好需時更短的腔鏡微創療法。
　　對于體積較大的尿酸結石，首選體外沖擊波碎石術（ESWL）、經皮腎鏡取石術（PCNL）或輸尿管鏡取石術（URL）等碎石方法。如果這些手術後有殘留結石，在沒有拔除各種引流管時，可考慮局部沖洗溶石，常用的堿性溶石液時碳酸氫鈉溶液、緩血酸胺溶液（THAM）和THAM-E溶液。局部溶石患者需長時間住院而無法工作，且目前治療結石的腔鏡微創方法已非常成熟，單純依靠局部沖洗治療尿酸結石是不劃算的。尿酸結石的現代治療不應将堿化尿液的溶石方法作爲首選。

2.胱氨酸結石
　　胱氨酸和尿酸相似,它在堿性尿中比在酸性尿液中更易溶解，因此堿化尿液有利于溶石。堿化尿液的常用藥物是碳酸氫鈉和枸橼酸鉀。其它溶石藥物有胱氨酸複合劑，主要包括D-青黴胺和α-巯丙酰甘氨酸(MPG)。胱氨酸複合劑和堿化尿液藥物同時應用，可以增加溶石效果。
　　由于溶解胱氨酸所需的尿PH值更高和胱氨酸複合劑的副作用較大，溶石效果遠不如尿酸結石。目前治療胱氨酸結石的主要方法是經皮腎鏡取石術（PCNL）和輸尿管鏡取石術（URL）。體外沖擊波碎石術（ESWL）的對胱氨酸的碎石效果較差，可作爲補充治療手段。溶石治療隻用于少部分有殘留結石的患者，因爲D-青黴胺和α-巯丙酰甘氨酸 (MPG)的副作用較多，有一半以上的患者不能長期堅持服用。D-青黴胺的主要副作用有血細胞減少、胃腸反應、皮疹、發熱、瘙癢、蛋白尿、腎病綜合征、神經障礙等。α-巯丙酰甘氨酸 (MPG)比D-青黴胺的副作用少，發熱、皮疹和胃腸不适是常見的副反應。
　　總之，胱氨酸的溶石治療的總體效果仍較差，不能将其做爲首選治療方法。

3.感染結石
　　感染結石是尿路由分解尿素的病原體感染而形成主要由磷酸鎂铵組成的結石，有時混合碳酸磷酸鈣和尿酸铵。最常見的緻病菌是變形杆菌，詳見泌尿結石的病因和形成機制。
　　感染性結石生長快，體積較大常呈鹿角型，外科處理是感染結石治療的最主要方法。盡管目前采用經皮腎鏡取石和體外沖擊波碎石的聯合治療，使感染結石的治療取得了良好的效果。但是發生術後殘留結石的可能性仍然很高。由于殘留結石和術後尿路感染的持續存在，造成結石很快複發，并使腎功能進一步損害。溶石治療的主要用途和目的是溶解這些小的殘留結石。對于體積大的感染性結石，溶石治療是不适合的。
　　目前擁有的口服藥物對已存在的感染結石不起溶石作用，溶石治療主要是通過局部沖洗法。所用的沖洗通道都是手術中取石所建立的，而且溶石沖洗過程複雜，并發症較多，患者耐受性差，在我國的醫療條件下，能夠在臨床中得到應用的醫院很少。
　　感染結石的溶石治療，隻有在手術後确保完全控制尿路感染的情況下，才能使用。其原理是：感染結石是在強堿尿液中形成的，用無菌酸性溶液長時間局部沖洗結石就可以将其慢慢溶解。在治療過程中，隻要出現副作用，對身體的損害較大，應高度重視。溶石治療的主要副作用有：A.首先是感染，其中最嚴重的是全身性敗血症。B.高鎂血症。鎂中毒可出現智力障礙、惡心嘔吐、呼吸減慢和血壓降低等。高鎂血症的原因是沖洗液中的鎂大量進入血液所緻。C.沖洗液對尿路粘膜的刺激，表現爲局部疼痛、尿頻、尿急、尿痛和血尿等。所以感染結石溶石治療的實際操作難度較大，臨床應用很不廣泛。

4.含鈣結石
　　含鈣結石占尿石症病人總數的70-80%。但非常遺憾的是，目前還沒有發現能夠溶解含鈣結石的藥物。
　　綜上所述，絕大多數的尿路結石不能被藥物溶解，隻有少數體積較小的結石（尿酸、胱氨酸和感染結石）患者可以考慮應用，但必須是在專科醫生的指導下，才能接受治療。所以，尿石症的溶石療法和其它方法相比居次要地位，切不可誇大其臨床治療效果。