泌尿系結石的藥物治療

1.含鈣結石的藥物治療
　　含鈣結石主要是草酸鈣，磷酸鈣，或草酸鈣和磷酸鈣的混合結石，是泌尿系最常見的結石，約占總病例數的70-80%。但非常遺憾的是，絕大部分的含鈣結石的病因不明确，故稱之爲特異性含鈣結石。目前普遍地認爲含鈣結石不是單一原因引起，而是多種代謝紊亂的結果，由多種因素促成。含鈣結石的發病機制複雜，患者尿中可能單獨或聯合或不出現以下異常：①高尿鈣尿；②高草酸尿；③高尿酸尿；④低枸橼酸尿；⑤低鎂尿。
　　含鈣結石的藥物治療主要用于預防結石複發和減慢結石的生長，而對已形成的結石沒有任何減小體積和溶石的作用。對于初次發病的患者，不适合運用。對于少數反複複發的患者，隻有查明存在明确的代謝異常的情況下，才考慮針對性應用。代謝檢查主要是患者24小時尿成石危險因素測定，詳見尿石症患者應做那些檢查。而且這些藥物的使用，必須在專業醫生的指導下進行，不能獨自濫用，因爲患者無法掌握其副作用的處理。
　　①噻嗪類利尿藥
　　适用對象：高尿鈣性複發性草酸鈣病人，特别是腎性高尿鈣複發性草酸鈣病人。作用機制：降低尿鈣。用法：a.雙氫克尿噻25mg/次，2次/天；b.三氯噻嗪2mg/次，2次/天；c.苄氟噻嗪2.5mg/次，3次/天。副作用：較輕，30%-35%出現，如果出現，一般須停藥。一般出現在用藥開始階段，堅持應用大部分消失。先小劑量，經1-3周後調整到正常劑量，可使副作用減少。常見副作用有：乏力嗜睡，即使沒有低鉀時也可出現。如出現低鉀，應補鉀。較嚴重的并發症是和性功能降低，對于年輕男性病人應注意。
　　②米糠
　　米糠和腸腔中鈣結合而抑制其對鈣的吸收，适用于吸收性高尿鈣病人，同時增加尿中焦磷酸鹽。和噻嗪類利尿藥和用效果更好。
　　③别嘌呤醇
　　對于高尿酸的複發性草酸鈣結石病人效果好，尤其是合并高尿酸血症和痛風的患者。
　　④枸橼酸制劑
　　常用枸橼酸鉀，可以增加尿中枸橼酸，和降低部分病人的尿鈣。适用于高尿鈣低枸橼酸尿病人和酸性尿的病人。
　　⑤鎂制劑
　　由于胃腸對其耐受性較差，低尿鎂病人不到5%，臨床運用較少，隻适合少數低尿鎂病人。常用制劑爲枸橼酸鎂，和食物同時攝入效果較好。

2.尿酸結石的藥物治療
　　在人體内，尿酸是嘌呤代謝的最終産物。嘌呤是所有細胞核内遺傳物質DNA的重要組成部分，廣泛存在于人體的所有組織細胞中。人體每天形成的尿酸中，約2/3經腎髒随尿液排出體外。尿酸的水溶性很差，尤其在酸性環境中，很容易形成尿酸晶體。這些晶體如果在尿中聚集就形成尿酸結石，如果在其它組織中聚集就會引起痛風。尿酸結石病人的成石原因是`三個因素共同作用的結果，①尿液酸化 ②體内尿酸産生過多 ③尿量較低。
　　除了多飲水增加尿量和減少高嘌呤飲食外，藥物治療也有重要的作用。
　　①别嘌呤醇
　　對于高尿酸血症和（或）高尿酸尿症，經飲食控制仍不能糾正者，可口服别嘌呤醇抑制尿酸的合成。多數尿酸結石患者經飲食控制，血、尿酸可維持在正常範圍内，不必常規應用别嘌呤醇。其作用機制是抑制次黃嘌呤和黃嘌呤轉化爲尿酸。副作用較少，偶有皮疹、發熱和急性痛風,如果出現皮疹等症狀應停藥。
　　②堿化尿液
　　尿酸在尿液中的溶解性和酸度有密切的關系，詳見泌尿結石的病因和形成機制。随着尿PH值的提高（也就是尿液堿化），尿酸的溶解度明顯增加，當尿PH值由5.0升至6.0，尿液中尿酸的溶解度增加至原來的5倍，如尿PH值升至6.0，尿液中尿酸的溶解度增加至原來的20多倍。正常人的尿液PH爲5.5-6.5。因此，堿化尿液比增加尿量、降低尿中尿酸含量對治療尿酸結石更爲有效，是藥物治療尿酸結石的關鍵。通常PH大于6.5時，尿酸處于非飽和狀态，不會結晶沉澱；同時，不但不會産生新的結石，原有的結石也會被逐漸溶解。以下爲常用堿化尿液藥物，這些藥物治療的使用均應在專業醫生的指導下進行。
　　A. 枸橼酸制劑
　　枸橼酸鉀，商品名可維加，是堿化尿液的首選口服藥物，爲顆粒劑，口感好，1包/次, 3-4次/天，可維持尿PH值在6.5-6.8。長期服用無明顯副作用，胃腸反應輕，但中度以上腎功能不全者應慎用。其它枸橼酸制劑還有枸橼酸平衡液和枸橼酸鈉等，但可使尿鈣增加。
　　B. 碳酸氫鈉
　　碳酸氫鈉片，又名小蘇打，經濟簡便。和枸橼酸鉀相比有以下缺點：内服時中和胃内的胃酸，産生大量的二氧化碳，可引起嗳氣及上腹脹；每日尿酸結石的治療劑量（6.0-8.0克/天），容易導緻患者鈉攝入過多，長期服用可因體内水鈉潴留加重高血壓及心髒病患者的病情；可使尿鈣增加。
　　在服用堿化藥物時，患者應自己用精密PH試紙檢測尿PH值，用藥穩定後，每日測定2-4次，排尿後應立即測定，根據尿PH值來調整用藥劑量。理想的尿PH值是6.5-6.8，但不必大于7.0，因爲大于7.0可能使尿酸鈉和磷酸鈣沉澱，并且藥物副作用更易出現。

3.感染結石的藥物治療
　　感染結石是尿路由分解尿素的病原體感染而形成主要由磷酸鎂铵組成的結石，有時混合碳酸磷酸鈣和尿酸铵。最常見的緻病菌是變形杆菌，詳見泌尿結石的病因和形成機制。感染性結石生長快，常呈鹿角型，外科處理是感染結石治療的最主要方法。盡管目前采用經皮腎鏡取石和體外沖擊波碎石的聯合治療，使感染結石的治療取得了良好的效果。但是發生術後殘留結石的可能性仍然很高。由于殘留結石和術後尿路感染的持續存在，造成結石很快複發，并使腎功能進一步損害。藥物治療使感染結石治療的重要輔助方法，治療目的是根除感染，防止結石複發。
　　①抗菌素
　　産生尿素酶的細菌引起尿路感染是誘發形成感染結石的主要原因。因此，抗菌素的治療可使尿液無菌，降低尿的酸堿度（降低尿PH），降低磷酸鎂铵的結晶飽和度。臨床上，抗菌素的選擇應根據尿液的細菌培養結果和藥物敏感試驗來決定。引起磷酸鎂胺結石最常見的産尿素細菌爲奇異變形菌，它對青黴素和氨卞青黴素較敏感。環丙沙星Ciprofloxacin 諾氟沙星norfloxacin對支原體感染有效。
　　②醋羟胺酸
　　英文縮寫AHA，它的結構和尿素類似，能抑制尿素酶活性，減少尿素的分解，可以延緩感染性結石的生長。長期服用副作用較多，隻在不能手術的病人或術後有感染結石殘留的患者，才考慮應用，且應和抗菌素同時用。孕婦禁用AHA。

4.胱氨酸結石的藥物治療
　　胱氨酸結石的藥物治療主要用于減慢結石的生長和預防複發，對已形成的結石效果不佳。胱氨酸結石的藥物治療和尿酸結石相似。胱氨酸的溶解性随尿液酸度的增加而降低。預防方面，除了多飲水增加尿量和低蛋白飲食外，藥物治療主要包括堿化尿液藥物和胱氨酸複合劑。
　　①堿化尿液：碳酸氫鈉或枸橼酸鉀。
　　②胱氨酸複合劑： 如果飲食管理和堿化尿液不能降低尿胱氨酸含量或預防結石的形成，應考慮加用胱氨酸複合劑。A.D-青黴胺penicillamine，副作用較多應注意，主要有血細胞減少、胃腸反應、皮疹、發熱、瘙癢、蛋白尿、腎病綜合征、神經障礙等，有一半以上的患者不能長期堅持服用。B.α-巯丙酰甘氨酸 (MPG), 效果和青黴胺相仿，副作用較少。發熱、皮疹和胃腸不适是常見的副反應。