外陰惡性腫瘤治療

　　一、手術治療 爲主要治療方法。手術的範圍取決于臨床期别、病變的部位，腫瘤細胞的分化程度與浸潤的深度，患者身體狀況以及适當考慮患者年齡。目前公認的是外陰原位癌可僅作單純外陰切除。浸潤癌則需根據患者身體情況及病變期别合并考慮。一般需作根治性外陰切除加上區域淋巴結切除術。因爲即使病竈隻侵入３～５ｍｍ，細胞分化不成熟者或發現血管有侵犯者，已可有轉移。局部單純切除隻限于個别身體情況不能經受大手術者。

　　（一）外陰原位癌 因具有多中心性（Ｗilkinson EＪ等，１９81）或多竈性（Ｄｉ Saia PJ等，１９８１），病變範圍常較廣，絕大多數病人的病竈占外陰面積的３／４，病竈在２０個以上，且呈大片融合。故外陰切除範圍較廣泛。但因病變爲原位癌，病變局限在表皮内，所以切除深度可限于表皮及真皮層，而保留大部皮下脂肪（浸潤癌的邊緣可能有原位癌病變）。值得注意的是上皮非典型病變，往往超出大體病變範圍，故需在切除标本邊緣作 冰凍切片。如邊緣有非典型病變，則應擴大切緣組織，否則日後會有複發。如病變範圍大，皮膚切除範圍廣，縫合過緊，創面可行植皮。經由大腿内側取整塊同形同厚的皮膚縫蓋于外陰創面上。Ｒｕｔleｄｇｅ及DiＳａiaPJ等認爲外陰皮膚切除術及植皮效果較好。植皮上作小切口多處達皮下組織，以利引流。植皮成活率達８５～９５％，４周可完全愈合。８周後可。半年後皮膚感覺恢複。ＭoｒlｅｙＧＮ（１９８１）認爲外陰原位癌不一定都是多竈性的，當病變局限于某一特殊區域時，可采取廣泛局部切除或部分外陰切除術，術 後密切觀察。若病變稍大但仍局限時，則用次全或全外陰切除，如果未累及可不作切除。

　　由于術前難以确定外陰原位癌是否爲多竈性，故我們認爲作單純性廣泛外陰切除比較适宜，包括２ｃｍ以内的陰道粘膜，皮膚切緣須距腫瘤３ｃｍ。上海醫科大學附屬腫瘤醫院張志毅報道８例複發病例中，有１例外陰後聯合白斑癌變，切緣距腫瘤１．５ｃｍ，三年後局部複發。

　　由于皮膚是外陰癌的好發部位，但年輕者爲了保留性功能，手術往往不切除及包皮，這點應慎重考慮，應以手術需要爲準，且應做切緣的冰凍組織切片，前已述及。

　　（二）外陰浸潤癌的手術治療 應做廣泛的外陰切除，深度需達筋膜層，并應清掃腹股溝淺深淋巴結，盆腔淋巴清掃不列入常規，因爲一般皆經腹股溝淋巴結而轉移到盆腔。其次，腹股溝淋巴結情況可預示盆腔轉移的可能性。在一組８５例患者中，１１例盆腔淋巴結陽性者，１０例腹股溝組臨床懷疑（Ｎ2）或觸診（N3）爲轉移，另１例股深（Cloqueｔ）淋巴結爲陽性；在這一組患者中，５５例股深淋巴結組織切片中，５例爲陽性，２例有盆腔淋巴結轉移；５０例陰性者，無１例有盆腔淋巴結轉移；所以，在手術前及手術時腹股溝淋巴結檢查可大緻反映盆腔淋巴結有無轉移，除股深淋巴結外，也可對其他腹股溝淋巴結做冰凍切片檢查，一般盆腔淋巴結陽性率爲８．５～１６％。鑒于盆腔淋巴結轉移率較低，是否清掃盆腔，應個别對待。對身體情況差者更屬重要，盆腔淋巴結陽性者，其生存率爲１２.5～２５％。即便部分盆腔轉移能治愈，也僅爲很少一部分，故預測盆腔有無轉移，不僅對身體情況差的确定手術範圍有利，也有助于是否放射治療。

　　１．病竈局限于外陰，臨床腹股溝淋巴結無轉移，适當治療後，矯正生存率高達９０～９５％。所謂适當治療系指外陰根治性切除及腹股溝淋巴清掃，因爲癌細胞入侵３～５ｍｍ就有可能轉移，單純切除外陰，應計爲不完全治療，有一定适應症時方可實行。ＭorlｅｙＧＮ（１９７６）報告一組外陰癌Ｉ期的手術治療，單純外陰切除及外陰切除加雙側腹股溝淋巴結清掃的５年生存率分别爲６０％及85．５％；經矯正死亡率後，生存率分别爲８１.3％及８８.3％。故在高危患者爲N0及Ｎ１者，可僅做外陰根治性切除。

　　另有人隻做外陰根治術而密切随訪腹股溝淋巴結有無脹大轉移征，在Ｎ0及Ｎ１患者 估計有１０～１５％日後可能發生轉移，随訪中發現有轉移再進行清掃，其生存率較一開始實行清掃者低２０％。所以，如無禁忌症仍應開始時就清掃淋巴。一旦臨床懷疑或确診已有淋巴結轉移，盆腔及遠處淋巴結轉移的可能性增加，即便實行盆腔淋巴結清掃或照射，預後也不佳。

　　２．對于Ⅲ期癌（累及尿道、陰道或肛管的浸潤癌，但無臨床淋巴結轉移征或腹股溝淋巴結疑有轉移）适當治療，５年生存率尚可達４０～６０％。

　　３．鄰近尿道或其外口受累者可行部分尿道切除，若尿道切除在２ｃm以内，術後不影響控制排尿功能，不會出現尿失禁。據山東省立醫院手術的例證，于尿道部分切除後，遊離大部分陰道前壁向外牽引，于遊離部前緣适當部位做一小縱切口固定尿道橫斷切緣，既可避免尿道口部感染，又有助于排尿的控制。

　　張志毅（１９８１）、林巧稚（１９８２）提出累及的病例，做Ｌoｃｋ-Ｈａrt Mｕmmｅｒｙ手術，可減少或避免複發，達到根治的目的。他們作了對比，由于這種手術徹底，術後存活迄今已６～１５年。總之，外陰癌侵犯鄰近器官時必須擴大手術範圍，以減少局部複發，達到根治的目的。

　　４．Ⅳ期癌，癌已侵犯膀胱粘膜或癌已累及肛管，做膀胱、尿道或／及直腸切除，及尿、糞分流手術。盆腔器官切除術成功治愈率爲５０～７０％。手術範圍大，需征得家屬及本人同意，并做好充分準備。

　　外陰癌低度惡性者可生長得很大，但無轉移，可經徹底治療而痊愈。

　　（三）手術中的有關問題 外陰浸潤癌首先行雙側股或／及盆腔淋巴結清除術，後行廣泛性外陰切除術。手術力求一期完成。如因年老體弱不能勝任一期者，則應做廣泛性外陰切除術，待外陰切口愈合後再行腹股溝淋巴結清除術；或在無臨床轉移征象者，僅做外陰根治術。

　　１．手術的皮膚切口 常用的有：
　　 （１）蝶形切口 自雙側髂前上棘向上２．５～５ｃｍ處作蝶形切口，兩側斜向腹股溝韌帶或大腿内側，連同外陰一整塊切除，此切口縫合張力不大，利于傷口愈合。
　　
　　 （２）弧形切口 由一側髂前上棘稍下方向另一側髂前上棘，通過恥骨聯合上方作弧形切口。此切口不影響暴露，傷口血液循環受影響較少。
　　 （３）腹部股部雙側直切口 于髂前上棘内側３ｃｍ處，沿股動脈走行達股三角尖端作切口。此切口利于股淺、深以及髂淋巴結清除術，不影響傷口愈合，且可兩組手術同時進行，縮短手術時間，然後實行縫匠肌的移植。
　　
　　 ２．股管前三角區組織缺損的處理 腹股溝淺、深淋巴脂肪組織徹底切除後，股管前三角區的股動、靜脈完露，且有一定程度之凹陷，如果這時隻縫合表面的皮膚，可因此處皮膚血運差，下有死腔積液而不易愈合，或發生感染，使股血管暴露于皮膚外，即便不發生裂開，皮膚與股管前三角動靜脈粘連形成疤痕而壓迫其血管。爲解決這一問題，山東省立醫院多年來采用腹股溝雙側直切口清除淋巴脂肪組織後，将縫匠肌移植，以填充于股三角動靜脈前之凹陷。因切口便于操作，故移植方便無張力。
　　
　　 ３．外陰廣泛切除後縫合困難的問題 外陰廣泛切除，如病竈不大，按照皮膚切口距病竈３ｃｍ，陰道距病竈切除２cｍ，切除後皮膚縫合多無過大張力，故不影響愈合。如果病竈過大，則因切除廣泛，皮膚縫合張力過大及影響血運，使傷口不易愈合，易感染裂開，日後疤痕形成，增加患者的痛苦。爲減少傷口縫合張力，可行局部帶蒂皮瓣移植術。根據組織缺損的部位，就近選取。如填補不大，可取外皮膚。此切口應切至深筋膜，但基底部少作遊離，因距填充處較近，隻需向原傷口牽拉縫合。新切口作減張Ｙ形縫合。如填充較大，皮瓣應取自股内側或臀部。
　　
　　 ４．引流問題 腹股溝或盆腔淋巴清除後，還需解決因剝離組織廣泛、創面滲液積存的問題，以利傷口愈合，減少感染。故于手術結束時常規放置引流。盆腔淋巴結清除後于腹膜外盆腔放置塑料管負壓引流；股三角部放矽膠管負壓引流或放置橡皮片。或周圍剝離皮膚用刀片刺通。爲減少滲液，腹股溝及外應加壓包紮２～３天，使剝離面皮膚組織緊貼下部組織消滅死腔。如因引流不佳而存液者，應及時拆除１～２針縫線以排除積液。
　　
　　 二、放射治療 照射外 陰腫瘤或腹股溝、盆腔淋巴 結并不适宜，主要因爲外陰 皮膚、及尿道正常組織 不能耐受射線。該區域潮濕， 皮膚受射線刺激反應大，表皮脫落。如射線以正切線或平行線前後相對兩野，照射外陰及會皮膚，使真皮接受最大深部劑量，會陰野往往更爲适合。即便這樣，由于皮褶，尤其在肥胖婦女，接受射線過多，皮膚濕潤，耐受力降低。所以，皮膚反應仍大，往往迫使治療停止。治療後局部上皮廣泛萎縮，如外照射配合組織放射針埋藏應用于少數選擇性的患者，尤其病變侵犯下１／３陰道者。Ｆｒｉscｈbier等報道外陰腫瘤及腹股溝、盆腔淋巴結應用高能量電子照射，可控制腫瘤發展，但發生長期合并症，如皮膚潰瘍、疤痕、瘘管形成，膿腔以及尿道狹窄等。所以不宜單獨使用放射治療，而宜放射與手術治療合并應用。腹股溝淋巴結有轉移者，因爲２０～４０％可能有局部複發，故在術後可實行盆腔照射以控制該部淋巴結。局部病變較廣泛，或病變累及會陰、者，術前照射可使原不能手術患者變爲可手術者，或避免不必要的超根治手術和永久的功能損害。
　　
　　 三、複發的處理 複發的處理最爲棘手。如系原手術切除範圍不足，５０％可再次實行手術（附加或不附加放射治療），手術範圍遠較第一次廣泛，有可能切除尿道、或骨。腹股溝部複發者，如已實行過淋巴結清掃，局部傷口不愈合，呈現紅色肉芽組織，經細胞學和組織切片檢查證實爲癌，可考慮使用化療，甲氨蝶呤、環磷酰胺、dａｕｎomｙciｎ及博萊黴素等，隻是有可能暫時緩解病情。未曾實行過淋巴清掃者，可實行清掃，但有可能促進盆腔及遠處轉移。

　　四、基因療法 采用生物基因療法，靶向殺死癌細胞，目前我國醫學專研制的羟基它裏甯對殺死癌細胞，效果顯著，成分bufotanine，爲２１世紀聰明的抗癌新藥成分。