外陰癌的手術治療

     外陰癌的治療以手術治療爲主，傳統術式爲廣泛全女陰切除及腹股溝淋巴結清掃術或如盆腔淋巴結清清掃術。普遍用于不同期别，不同類型的女陰癌，取得較好的療效。但有創傷大，切口愈合時間長，瘢痕嚴重時外陰變形對和心理均不同程度影響。老年患者對大手術耐受力差，亦可能出現不同并發症。
　　目前認爲：
　　（1）手術方案選擇應個體化，對早期、晚期、不同惡性程度病理組織學類型及患者具體情況綜合評估，分别對待，制定個體化治療方案。
　　（2）可根據病竈部位（是否中線型）、淋巴結有無可疑轉移、癌竈大小（＞2cm直徑）、脈管間隙有無癌細胞浸潤、浸潤深度（G1＞5mm,G2＞2mm,G3深度不限），将外陰癌劃分爲高危組（具有任何一種高危因素者），或低危組（無任何高危因素）。

　　１．早期癌（低危組）
　　手術範圍縮小，個體化。
　　重視浸潤深度、癌竈部位、淋巴結轉移及鏡下早浸，深度＜1mm，無LVSI，臨床無淋巴長大者。
　　手術：局部寬，深切除，不作淋巴清掃。
　　早期浸潤癌：T1-T2臨床無腹股溝淋巴結長大。
　　癌竈部位：（1）側位型：2cm以上局部廣泛切除，同側腹股溝淋巴結清掃，或單側女陰廣泛切除及淋巴；（2）中線型：局部或全外陰廣泛切除，雙側腹股泡淋巴結清掃；（3）術中腹股溝淋巴結冰凍檢查：淋巴結陰性，無需任何治療；＜2個陽性，應切除對側腹股溝淋巴結；≥2個陽性，應切除對側腹股溝及盆腔淋巴結。

　　２．晚期癌
　　重視個體化的治療（術前處理，切口選擇），重視綜合治療（RT.Chemo）。
　　切除術後女陰重建：
　　（1）青女性：尊重病員要求，注意美觀及對影響；老年女性：晚期，手術範圍大，術後切口縫合，并發症、瘢痕、行走、生活質量。
　　（2）缺損區大者可采用皮瓣、肌皮瓣等重建女陰，可減少切口裂開及感染。有瘢痕小、縮短住院天數等優點。

　　３．外陰癌前疾病手術治療
　　術式選擇及各術式範圍：應根據癌症臨床期别部位，病理類型；術前、中冰凍切片檢查（包括淋巴結，脈管間隙，浸潤深度等）；病員年齡，全身情況（包括合并症等）選擇術式及切除範圍，各期術式選擇如下：
　　（1）女陰皮膚切除術（skining vulvectomy/superficial vulvectomy）可爲女分皮膚或全部皮膚切除，保留皮下脂肪組織：、尿道口、等部位完整。适應證：
　　①外陰VIN範圍廣，不能排除有浸潤癌存在時，可先作外陰皮膚切除送冰凍切片檢查，根據病理組織學檢查排除浸潤癌後縫合切口。
　　②Paget’s病無浸潤性腺癌共存時。
　　③硬化性萎縮性苔藓（萎縮性營養不良―硬萎Lichen sclerous）。皮膚切除後，缺損區常用移植皮瓣覆蓋後縫合，供皮區以大腿中份爲好。
　　（2）單純外陰切除術（Simple vulvectomy）
　　①高齡婦女，VIN面積寬，有可能爲浸潤者；
　　②可用于部分Paget’s病，其他大範圍良性外陰疾病（Condylomata acuminule, granuloma inguinale, lymphogranuloma venereum）;
　　③不同于Skining vulvectomy 切除皮下脂肪（部分），，大直接皮膚粘膜（尿道口，陰道口，）縫合。
　　I期：a.外陰局或單側部廣泛切除及同側腹股溝淋巴結切除術。
　　适應症：癌竈位于外陰一側。
　　b.外陰廣泛切除及雙側腹股溝淋巴切除術。
　　适應症：癌竈位于外陰中部。
　　II期：a.外陰廣泛切除及雙側腹股溝淺和腹股溝深淋巴結（Cloquet’s LN）切除術。
　　适應症：Cloquet’s LN（-）者。
　　b.外陰廣泛切除及雙側腹股溝淺淋巴結切除術和一側盆腔淋巴結切除術。
　　适應症：一側Cloquet’s LN（+）者。
　　c.外陰廣泛切除及雙側腹股溝、盆腔淋巴結切除術。
　　适應症：雙側Cloquet’s LN（+）者。
　　III期：a.外陰廣泛切除及雙側腹股溝、盆腔淋巴結切除術。
　　适應症：同側腹股溝轉移淋巴結固定或皮膚受累者。
　　b.外陰廣泛切除、前尿道部分切除及以側腹股溝、盆腔淋巴結切除術。
　　适應症：癌竈犯及尿道前部者。
　　c.外陰廣泛切除、皮膚切除及雙側腹股溝、盆腔淋巴結切除術。
　　适應症：癌竈犯及皮膚，且有雙側腹股溝轉移淋巴結者。
　　IV期：a.外陰廣泛切除、直腸下段和肛管切除、人工形成術及雙側腹股溝、盆腔淋巴結切除術。
　　适應症：癌竈侵犯肛管和/或直腸和/或下段直腸陰道隔。
　　b.外陰廣泛切除、全尿道和部分膀胱切除、人工膀胱形成術及雙腹股溝、盆腔淋巴切除術。
　　适應症：癌竈侵犯上尿道和/或膀胱三角區。

　　４．腹股溝淋巴清掃
　　（1）外陰淋巴引流的特點
　　外陰淋巴引流總的來說是由兩側後方向前方（下向上），在、、上方常有淋巴管交叉。早期外陰鱗癌在癌瘤與區域淋巴結之間的淋巴管中并不含有轉移的癌細胞。而淋巴結的轉移是由癌栓、栓塞（embolization）所緻。但在晚期浸潤深的大癌竈，在淋巴管中可能有癌細胞，特别是腹股溝淋巴結長大，臨床疑有轉移者。故應将包括淋巴引流，可能轉移的部位（較寬、深）切除。腹股溝淺層淋巴結包括橫行組及縱行組，位于闊膜表面（平均8-10個），深淋巴結則位于篩筋膜下方沿股血管分布（1-3個）。
　　（2） 淋巴結轉移
　　腹股溝淋巴結轉移是影響複發和預後的重要因素。無淋巴轉移的5年生存率與有轉移者分别爲92%及32%。臨床期别越晚，轉移率愈高：I期，淋巴轉移率10%，II期26%，III期56%，IV期75%（Morrow et al 1993）。Krup（1992）報道腹股溝淋巴結有轉移時約75%病例可有盆腔淋巴結轉移。臨床統計，觸及淋巴長大疑有轉移誤差率（假陽性）一般爲50%，假陰性率爲20-30%，故在術前要判斷淋巴結的真實狀況存在一定困難。術中可采用冰凍切片協助了解有無轉移。近年有關術中應用核素掃描技術檢測腹股溝區前哨淋巴結并送冰凍切片檢查以了解淋巴結有無轉移确定清掃範圍。
　　（3）腹股溝淋巴清掃術指征：
　　A、外陰鱗癌，浸潤深度＞1mm，或有LVSI，或臨床疑有淋巴轉移者，均應行單側或雙側腹股溝淋巴結清掃術。
　　B、全部浸潤性腺癌，惡性黑色素瘤（浸潤深度＞0.75mm），臨床疑有淋巴結轉移者，一般應作雙側淋巴結清掃術。
　　C、癌瘤浸潤陰道1-2cm，尿道口受累，或受累，其淋巴引流均可至雙腹股溝，應作雙側切除。
　　D、其他：婦科惡性腫瘤轉移至腹股溝者（内膜癌及卵巢癌）。

　　５．術後并發症及其處理
　　（１）切口感染及壞死：、恥骨聯合上份多見。手術後數天發生應剪除壞死組織，清創換藥。腹股溝淋巴結區放療後有壞死應用肌皮瓣移植方可痊愈。
　　（２）淋巴囊腫：發生率爲7-28%，應在術後引流及加壓包紮，避免感染。
　　（３）蜂窩組織炎及淋巴管炎：常由β-streptococcus感染引，病員常有下肢慢性水腫曆史，爲危險并發症。其特點爲高燒、頭痛、寒顫、皮膚發紅、腫、痛。淋巴管炎應用抗生素效果好，應注意慢性淋巴腫及反複感染發生。
　　（４）神經損傷：生殖股神經股部分支及股神經皮支受損，常發生在作股三角遠端過大引起損傷或術後瘢痕壓迫股神經引起所謂“感染異常性股痛（meralgia paresthetica）”。股神經及其側皮枝亦有受傷報道術中發現時應及時修補。
　　（５）性功能喪失：外陰癌術後性功能喪失，是由手術在女陰創傷及心理上的損傷引起。據報道與術前相同的對照組比較，女陰廣泛切除術後，患者均拒絕（weijmar-schultz et al 1990）,Andersen et al (1983)報道外陰癌腫手術對性活動有嚴重損傷影響。因此，在允許情況下應考慮有無保守性手術的可能。