前置胎盤

    概述

    胎盤的正常附着處在子宮體部的後壁、前壁或側壁。如果胎盤附着于子宮下段或覆蓋在子宮頸内口處，位置低于胎兒的先露部，稱爲前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，爲妊娠期的嚴重并發症。多見于經産婦，尤其是多産婦。

    病因

    目前尚未明确。可能與以下因素有關：

    ①子宮内膜不健全，産褥感染、多産、上環、多次刮宮、剖宮産等手術，引起子宮内膜炎，子宮内膜缺損，血液供應不足，爲了攝取足夠營養，胎盤代償性擴大面積，伸展到子宮下段。

    ②孕卵發育遲緩，在到達宮腔時滋養層尚未發育到能着床階段，繼續下移植入子宮下段。

    ③胎盤面積過大，如多數妊娠盤常伸展到子宮下段。

    症狀

    妊娠晚期或臨産時，發生無痛性反複陰道出血是前置胎盤的主要症狀，偶有發生于妊娠20周者。陰道出血發生時間的早晚，反複發作的次數，出血量的多少與前置胎盤的類型有很大關系。完全性前置胎盤往往初次出血的時間早，約在妊娠28周左右，反複出血次數頻，量較多，有時一次大量出血即可使病人陷入休克狀态；邊緣性前置胎盤初次出血發生較晚，多在妊娠37～40周或臨産後，量也較少；部分性前置胎盤初次出血時間和出血量介于兩者之間。臨産後每次陣縮時，子宮下段向上牽引，出血往往随之增加。部分性和邊緣性前置胎盤患者，破膜後胎先露如能迅速下降，直接壓迫胎盤，流血可以停止。破膜有利于胎先露對胎盤的壓迫。由于反複多次或大量陰道出血，産婦可以出現貧血，其貧血程度與出血量成正比，出血嚴重者即陷入休克，胎兒發生缺氧、窘迫，以緻死亡。

    檢查

    腹部檢查與正常妊娠相同。失血量過多胎兒宮内缺氧，發生窘迫。嚴重者胎死宮内。臨産者，有陣發性宮縮，如在恥骨聯合上方或兩側聽到與母體脈搏一緻的吹風樣雜音，可考慮胎盤位于子宮下段的前面，如位于後面則聽不到胎盤血流雜音。

    B超檢查  胎盤定位準确率達95%以上，并且可以重複檢查。

    治療

    前置胎盤的治療原則是控制出血、糾正貧血、預防感染，正确選擇結束分娩的時間和方法。原則上以産婦安全爲主，在母親安全的前提下，盡量避免胎兒早産，以減少其死亡率。

    （一）期待療法 妊娠36周前，胎兒體重小于2500g，陰道出血量不多，孕婦全身情況好，胎兒存活者，可采取期待療法。

    1．絕對卧床休息，可給鎮靜劑，如魯米那0.03，或利眠甯10mg，或安定5mg，口服3次/日。

    2．抑制宮縮，舒喘靈2.4-4.8mg，4-6小時一次，宮縮停止後給予維持量。

    3．糾正貧血，硫酸亞鐵0.3，口服3次/日，必要時輸血。

    4．抗菌素（青黴素，先鋒黴素）預防感染。

    5．地塞米松10mg，肌注或靜推，1次/日，連續三天，促進胎肺成熟。

    6．嚴密觀察病情，同時進行有關輔助檢查，如B超檢查、胎兒成熟度檢查等，如大量出血、反複出血，酌情終止妊娠。

    （二）終止妊娠 适于入院時大出血休克、前置胎盤期待療法中又發生大出血休克、或近預産期反複出血、或臨産後出血較多，都需要采取積極措施終止妊娠。終止妊娠的方式有二：

    剖宮産術（處理前置胎盤的主要手段），術前應積極糾正休克，輸液、輸血補充血容量，術中注意選擇子宮切口位置，盡可能避開胎盤；

    陰道分娩 陰道分娩是利用胎先露部壓迫胎盤達到止血目的，此法僅适用于邊緣性前置胎盤而胎兒爲頭位。在臨産後發生出血，但血量不多，産婦一般情況好，産程進展順利，估計在短時間内可以結束分娩者。決定陰道分娩後，行手術破膜，破膜後胎頭下降，壓迫胎盤，達到止血，并可促進子宮收縮，加速分娩，此方法對經産婦的效果較好。