什麽是功血

【概述】

功能失調性子宮出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB），簡稱功血，系指由于HPOU軸功能失調，而非爲生殖道器質性病變所引起的，以月經失調爲特征的異常性子宮出血。

【診斷】

目的在于确定異常子宮出血病因、病理和臨床分型，并排除生殖道器質性病變所緻出血。

一、病史 仔細詢問個人發育史和月經史（初潮年齡、周期、經期、經量、伴随症狀和體征）、病因和誘因、發病情況、診療過程，尤應注意所用激素和藥物的名稱、劑量、療效、激素測定和内膜診刮的病理結果。

二、查體 注意全身營養狀況，有無貧血、血液病、出血疾病症狀體征（出血點、淤斑、紫癜和黃疸）、淋巴結和甲狀腺及檢查。盆腹腔有無腫物和肝脾是否腫大等。

三、婦科檢查 未婚婦女僅作肛腹診。已婚婦女應常規作三合診檢查。注意觀察出血量、來源、性質、子宮頸、子宮、卵巢有無腫瘤、炎症、子宮内膜異位症等器質病變。肛查了解後盆腔和直腸情況。

四、輔助檢查 目的了解卵巢功能（排卵和黃體功能）和子宮内膜組織病理變化。

（一）診斷性刮宮：欲監測排卵應于月經前1～2天或行經頭6小時内診刮。欲确定功血類型，則應于行經第五天後診刮。診刮兼有診療雙重意義，故必須徹底全面，尤應注意兩側宮角部，刮出物全部送檢。除未婚少女外，診刮是功血診療必行步驟。

（二）排卵和黃體功能監測

1.基礎本溫（BBT）：雙相型曲線提示有排卵，高溫相縮短（＜8天）或不穩定見于黃體功能障礙。單相型曲線提示無排卵。

2.陰道細胞學和宮頸粘液功能（數量、粘稠度、拉絲度和結晶型）檢查：評估排卵和黃體功能。

3.激素測定：包括：FSH、LH、PRL、E2、P、TO、17KS、17OHCS、T3、T4等。

4.超聲檢查：觀察卵泡發育、排卵和黃體情況，并排除卵巢腫瘤。

（三）血液和凝血、纖溶功能檢查：包括血紅蛋白、紅細胞、白細胞、血球壓積、出凝血時間、凝血酶原時間、血清鐵測定和必要時骨髓穿刺檢查。

（四）肝腎功能檢查：包括：總蛋白、A/G、轉氨酶（GOT、GPT、γ-GT）膽紅素、BUN、血糖和血脂測定。

【治療措施】

依患者年齡、功血類型、内膜病理、生育要求确定治療原則、方法、藥物和監測。系統的功血治療包括：祛除病因、迅速止血、調整月經、恢複功能和避免複發等方面。

一、無排卵型功血的治療 青春期無排卵功血以促排卵，建立規律月經，避免複發爲治則。更年期無排卵功血，則以遏制子宮内膜增生過長誘導絕經，防止癌變爲重點。

（一）止血：方法包括刮宮、激素和藥物療法

1.刮宮：除未婚婦女，無論有排卵抑或無排卵型功血出血時，刮宮均可迅速而有效地止血兼有診治雙重意義。刮宮應徹底，刮出物全部送病理檢查。并依内膜病理于術後第五天開始調經治療。

2.性激素：包括：雌、孕、雄激素止血。

（1）大劑量雌激素止血：僅用于青春期功血貧血不甚嚴重（Hb≥80g/L）者。原理是大劑量雌激素快速促進内膜增生，修複創面而止血。缺點是劑量大，胃腸反應重，停藥後撤退出血多，并有抑制下丘腦—垂體軸之虞，故現已較少采用。

方法：已烯雌酚或苯甲酸雌二醇2mg肌注，每6～8小時1次。經3～4次注射（24～36小時）流血停止後減量。即每3天遞減1/3劑量之幅度至1mg/d（肌注或口服），于止血後20天停藥。從撤退出血的第五天開始調經治療。

（2）大劑量孕激素止血：适用于各年齡組各類功血。原理是促進内膜同步性分泌化而止血，停藥後出現集中性撤退出血。

方法：①口服：炔諾酮5.0～7.5mg，或甲地孕酮、安宮黃體酮8～10mg。每4～6小時1次。經3～4次口服後（24～36小時）流血停止，改每8小時1次口服。然後每3天遞減1/3劑量之幅度至維持量。炔諾酮2.5～5.0mg/d，或甲地孕酮、安宮黃體酮4～6mg/d，于止血後20天停藥。爲防止突破性出血，也可配伍小劑量雌激素如乙菧酚0.25～0.5mg/d傍晚服。從撤退性出血的第五天開始調經治療；②肌注：複方已酸孕酮（已酸孕酮250mg+戊酸雌二醇5mg/Amp）1支肌注，1～2天止血。于第七～十天再肌注1次複方已酸孕酮即完成1個周期治療。爲加快止血也可加注苯甲酸雌二醇2mg，或複方黃體酮1支（黃體酮20mg+苯甲酸雌二醇2mg/Amp）。止血後每周注射1支複方黃體酮，3～4次完成1個周期治療。從撤退性出血的第五天開始調經治療；③藥物性刮宮：适用于少量淋漓出血且近期無大量出血者。原理是使用孕酮使内膜在短期内分泌化并集中撤退。方法：黃體酮20mg/d×3～5天，停藥後3～5天出現集中性撤退出血自然停止。爲減少出血量也同時配伍丙酸睾丸酮25～50mg/d。或使用三合激素1支/d×3天行藥物性刮宮。從撤退性出血第五天開始調經治療。

（3）雄激素：僅作爲雌、孕激素止血的輔助療法，旨在抗雌激素，減少盆腔充血和增強子宮肌張力并減少出血量，但不能縮短出血時間和完全止血。青春期少女慎用。丙酸睾丸酮25～50mg/d×3～5天後，改每周1～2次，周期總劑量不超過300mg。

3.藥物療法：包括止血藥、抗纖溶藥、前列腺素合成酶抑制劑、凝血因子、宮縮劑和輸血等綜合措施。

（1）止血藥：目的在于改善血小闆功能，縮短凝血時間，降低血管脆性和通透性，改善微循環，刺激造血。方法：止血敏（dicynone）250～500mg肌注或靜滴；安絡血（adrenosin）5～10mg肌注；維生素K、C口服。

（2）抗纖溶藥物：目的在于抗纖維蛋白溶解并抑制纖溶酶原激活因子。方法：①6-氨基已酸（EACA）4～6g加入10%葡萄糖液100ml快速滴注（15～30分鍾），後改爲1g/h速率維持，每天總量6～12g；②止血芳酸（PAMBA）300～500mg加入10%葡萄糖液100～200ml滴注，每天總量600～1000mg；③止血環酸（Trans-AMCA）200～300mg加入10%葡萄糖液中滴注，每天總量400～600mg。

（3）前列腺素合成酶抑制劑：①消炎痛（indomethacine）25mg×3/d；②甲滅酸（acid mefenamice）250mg×3/d；③氯滅酸（acid chlofenamice）200mg×3/d。

（4）凝血因子和輸血：如纖維蛋白原、血小闆和新鮮血液輸入。中藥三七、雲南白藥也有良好止血效果。宮縮劑無明顯止血效果。

（二）調節周期：系在止血治療的基礎上，模拟生殖激素節律，以雌-孕激素人工周期療法，促使子宮内膜周期發育和脫落，改善HPO軸反饋功能，停藥後可出現反跳性排卵和重建規律月經。

1.全周期療法

（1）雌-孕激素序貫療法：适用于青春期功血。于月經周期第五天開始口服已烯雌酚0.5～1.0mg/d×20～22天。後10天加服安宮黃體酮8～10mg/d，或後5天加注黃體酮20mg/d。3個周期1療程。

（2）雌-孕激素合并療法：适用于育齡和更年期功血，内膜增生過長，月經過多者。①口服避孕藥Ⅰ号或Ⅱ号片（全量或半量片）從月經周期第五天口服1片/d×22天，共3個周期。②安宮黃體酮4mg+已烯雌酚0.5mg/d，或炔諾酮2.5mg+已烯雌酚0.5mg/d×20～22天，共3個周期。

（3）孕激素療法：炔諾酮2.5～5.0mg/d；或甲地孕酮、安宮黃體酮4～8mg/d；或氯地孕酮12mg/d×20～22天。共3個周期。

（4）孕-雄激素療法：即在孕激素療法基礎上，每天輔加甲基睾丸素5～10mg含化，以加強對HPOU軸抑制作用。

2.後半周期療法：僅限于調節周期，輔佐黃體，控制出血。方法：從月經周期的第十五～二十四天（後半周期）每天口服或肌注雌-孕激素共10天。藥物包括：①口服避孕藥Ⅰ号或Ⅱ号片（全量或半量片）/d；②炔諾酮2.5～5.0mg，或甲地孕酮、安宮黃體酮6～8mg+已烯雌酚0.25～0.5mg/d；③複方黃體酮1支/d×5～7天（周期第二十一～二十五天）。

（三）促排卵治療：适用于青春期無排卵型功血，及育齡婦女功血希冀生育者。促排卵治療可從根本上防止功血複發。

促排卵治療以生殖激素測定爲指導，适當選擇促排卵藥物和配伍：①CC-hCG；②hMG-hCG；③GnRHa脈沖療法；④溴隐亭療法等。

（四）遏制子宮内膜增生過長，防止癌變，誘導絕經，适合于更年期無排卵功血伴内膜增生過長（腺囊型/腺瘤型），或合并子宮肌瘤、子宮内膜異位症者。常用藥物和療法包括：

1.丹那唑（Danazol）200mg×3/d，口服。

2.内美通（R2323,Gestrinone）2.5mg×2/周，口服。

3.三苯氧胺（Tamoxifen）20～40mg/d，口服。

4.GnRHa 300～500μg×/d，1H。

以上藥物均爲3個月1個療程。必要時重複治療。

（五）手術療法：适合于激素或藥物治療無效或複發者。方法包括：經宮腔鏡行微波、紅外線、液氮冷凍、激光或顯微外科内膜剝脫術。近絕經婦女，内膜腺瘤型增生、不典型增生，合并子宮肌瘤、子宮腺肌症、嚴重貧血者可施行子宮切除術。

二、排卵型功血的治療 原則是抑制月經過多，輔佐黃體功能，調整周期，防止複發。

（一）抑制月經過多：①全周期雌—孕激素合并療法；②孕激素周期療法；③孕—雄激素療法；④雄激素療法：從月經周期第五天開始口服含化甲基睾丸素10mg/d×20～22天。或丙酸睾丸酮25mg×2/周，共4周；⑤後半期雌孕激素合并療法；⑥前列腺素合成酶抑制劑；⑦抗雌—孕激素療法（丹那唑、内美通、三苯氧胺等）。

（二）輔佐黃體功能

1.促排卵療法；适合于卵泡成熟不良，黃體不健，不孕和習慣性流産者。方法：①CC-hCG；②hMG-hCG；③pFSH-hCG；④GnRHa療法等。

2.輔佐黃體功能：适用于黃體功能不健和萎縮不全者。方法：①hCG療法：于排卵期肌注hCG5000～10000IU，5天後再肌注5000IU輔佐黃體。或排卵後4、6、8天每天肌注hCG2000IU；②CC療法；③孕酮療法：排卵後安宮孕酮4～8mg/d×10天口服；或BBT上升後7天開始肌注黃體酮10～20mg/d×5～7天；④後半周期雌—孕激素合并療法；⑤溴隐亭療法。适用于合并高泌乳素血症者，從月經周期第五天開始口服溴隐亭2.5mg/d；⑥地塞米松療法。适用于合并高雄激素血症者，0.5mg/d。

三、合并症治療 功血常并發貧血、低蛋白血症、營養不良，故應加強支持療法。另外，功血可爲某些全身疾病首發症狀（如再生障礙性貧血、白血病、血小闆減少性紫癜、脾亢、肝硬化），或伴存内分泌代謝疾病（甲狀腺、腎上腺疾病、糖尿病）和婦科疾病（子宮肌瘤、内膜息肉、盆腔淤血症、多囊卵巢、卵巢功能性腫瘤、内膜癌），故積極治療原發病和合并症是十分重要的。

【病因學】

一、全身性因素 包括不良精神創傷、應激、營養不良、内分泌和代謝紊亂，如缺鐵、貧血、再障性貧血、血液病和出血病、糖尿病、甲狀腺和腎上腺疾病。

二、HPO軸功能失調 包括生殖激素釋放節律紊亂、反饋功能失調、排卵和黃體功能障礙。

三、子宮和子宮内膜因素 包括螺旋小動脈、微循環血管床結構和功能異常，内膜甾體受體和溶酶體功能障礙，局部凝血機制異常，和前列腺素TXA2、PGI2分泌失調。

四、醫源性因素 包括甾體類避孕藥、宮内節育器幹擾正常HPOU軸功能。某些全身疾病的藥物（尤以精神、神經系）可經神經内分泌機轉影響正常月經功能。

【發病機理】

正常月經周期是一種生物鍾現象（biological clock）受内外環境因素的影響及神經内分泌的調節，使女性生殖生理、生殖内分泌功能遵循嚴格的生物節律（biological rhythm），即出現明顯的晝夜節律（circadian Rhythm）、月節律（lunar rhythm）和季節律等。任何幹擾月經神經内分泌調節的因素，均可以緻月經失調和異常子宮出血。

一、性激素分泌失調 無排卵功血時，單一而長期雌激素刺激使子宮内膜漸進性增生、增殖至高度腺囊型、腺瘤型增生過長，甚至進展成爲子宮内膜癌。由于缺乏孕酮對抗和腺體分泌化，子宮内膜肥厚、腺體增多、腺腔擴大、腺上皮異常增生。内膜血運增多，螺旋小動脈迂曲纏繞。而雌激素引起的酸性粘多糖（AMPS）聚合和凝膠作用，使間質内血管通透性降低，影響物質交換，造成局部内膜組織缺血、壞死脫落而引起出血，而AMPS的凝聚作用，同時也妨礙了子宮内膜脫卸，使内膜呈非同步性剝脫，造成内膜長期不規則性出血。

有排卵功血時，黃體或爲過早退化緻黃體期過短、月經頻發；或爲萎縮不全、孕酮持續分泌緻黃體期（經前）出血、經期延長、淋漓不止，或爲兩者兼而有之。機理是雌—孕激素分泌不足，尤孕酮分泌不足，以使子宮内膜完全分泌化，腺體、間質和血管發育不成熟，且由于雌—孕激素非同步性撤退，而造成子宮内膜不規則剝脫和異常出血。

二、前列腺素作用 現知前列腺素（PG），尤PGE1、E2、F2α、血栓素（thromboxane，TXA2）和前列環素（prostacyclin，PGI2）是一組活性較強的血管和血凝功能調節因素，它們經調節子宮血量、螺旋小動脈和微循環、肌肉收縮活性、内膜溶酶體功能和血凝纖溶活性5個方面影響子宮内膜出血功能。

TXA2在血小闆生成，其引起微血管收縮、血小闆凝聚、血栓形成和止血。而PGI2在血管壁生成，作用與TXA2相反呈強力擴張微血管，抗血小闆凝聚，防止血栓形成，其活性爲PGE120～30倍，PGD210～15倍。PGI2也抑制花生四烯酸、ADP、膠原所誘發的血小闆凝聚，并逆轉内/外源促凝物質所引起的凝血反應。TXA2和PGI2功能協調和動力平衡，是維持正常子宮内膜出血和止血的重要機制，其作用也受性激素、腎上腺素能神經活動的調節，也受子宮肌收縮活動的影響。

人類子宮肌肉和内膜存在兩類PG受體（R1和R2），其分别與PGE2、PGF2α有強親和力、PGA、E舒張，而PGE2、F2α收縮微血管、微循環；而對子宮肌層PGI2、E1、D2呈松弛作用，PGD2、H2呈收縮作用。

三、子宮内膜螺旋小動脈和溶酶體結構和功能異常。

螺旋小動脈異常，幹擾子宮内膜微循環功能，影響内膜功能層脫落和剝離面血管和上皮修複，影響血管舒縮功能和局部血凝纖溶功能導緻異常子宮出血。

子宮内膜細胞溶酶體功能受性激素調節，并直接影響前列腺素合成，從而與内膜脫落和出血相關。現知子宮内膜細胞内高爾基體—溶酶體複合物（Golgi-lysomal complex）巯基水解酶（acy-hydrolase enzymes）中的磷脂酶A2（phospholipase A2），控制着花生四烯酸從磷脂酰甘油中的釋放。花生四烯酸一經釋放，即瀑布性地代謝生成活性PGE2、F2α、TXA2、PGI2而影響内膜結構和功能。

子宮内膜超微結構觀察證實：從卵泡期至黃體期，溶酶體數目和酶活性進行性增加。孕酮穩定而雌激素破壞溶酶體膜的穩定性。因此，當月經前孕酮降低，或功血時雌激素/孕酮比例失調，均将破壞溶酶體膜的穩定性，導緻磷脂酶A2從溶酶體中析出釋放，而進入胞漿體細胞（Cytoplasmic cell），引起花生四烯酸活化和PGs瀑布性形成。另一方面溶酶體膜破裂使破壞性水解酶（destructive hydrolases）析出和釋放，将引起内膜細胞破裂、内膜層崩塌、壞死和出血。

四、凝血和纖溶系統激活作用 觀察表明：功血時常伴有凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅻ缺乏，血小闆減少，貧血，缺鐵和Minot-Von Willebrand綜合征。同時，子宮内膜纖溶酶活化物質增多，活性增強，激活纖溶酶原形成纖溶酶。纖溶酶裂解纖維蛋白使纖維蛋白降解産物（FDP）增加，血漿纖維蛋白減少，形成子宮内去纖維蛋白原（afibrinogenaemia）狀态，從而影響正常内膜螺旋小動脈頂端和血管湖（vascular lakes）凝血和止血過程，釀成長期大量出血。

【病理改變】

一、無排卵型功血子宮内膜病理改變

（一）增生型子宮内膜：多見。組織象同正常增生期改變，但一直持續存在于經前期。

（二）腺囊型内膜增生過長：也稱瑞士幹酪型内膜增生過長。内膜肥厚呈息肉狀增生，腺體數目增多，腺腔擴大，但形态不一，呈瑞士幹酪狀（Swiss cheese）結構。腺上皮呈高柱狀并增生呈複層或假複層。間質水腫，螺旋小動脈發育不良，内膜表層微血管迂曲、淤血、壞死或局竈性出血。

（三）腺瘤型内膜增生過長：腺體數目明顯增多，大小不一，排列緊密呈背靠背現象。腺上皮顯著增生呈假複層或狀突入腺腔，細胞核大居中，深染，核漿界限清楚，偶可見有絲分裂。

（四）非典型内膜增生過長：即在腺瘤型增殖的基礎上，腺上皮高度增生并出現活躍的有絲分裂，核異質，核大小不一，深染，核漿界限不清，比例失調。

不同類型增生型内膜占無排卵功血90%以上，占所有功血的30.8～39.4%。（31篇文獻，4850例功血分析）。并認爲：腺瘤型和非典型内膜增生過長，爲子宮内膜癌前病變，應引起臨床醫師足夠重視并施以積極的治療。

二、排卵型功血子宮内膜病理改變

（一）不規則成熟型子宮内膜：檢出率21%。系黃體功能不健，孕酮分泌不足所緻。臨床呈現黃體期縮短，月經頻發。月經前内膜檢查呈現分泌化和分泌化不完全内膜并存現象。特點是血管周圍内膜分泌化正常，而遠離血管内膜分泌化不完全，腺體發育不良，輕度彎曲，腺上皮分泌少，細胞核呈長橢圓形。間質無蛻膜反應。

（二）不規則脫卸型子宮内膜：檢出率11%。系黃體萎縮不全，孕酮持續分泌然量不足，乃緻經期延長、淋漓不止。若于流血5天後内膜檢查，可見一種退化分泌相内膜和新增生内膜混合或并存組織象。分泌反應之腺體呈梅花狀或星狀。腺上皮胞漿豐富、透明、核固縮，間質緻密，螺旋小動脈退化，某些區域仍有出血。該圖象也見于子宮肌瘤和内膜息肉時。

三、萎縮型子宮内膜

檢出率1.9～21.9%，多見于圍絕經期功血婦女。

功血時卵巢組織病理學改變，與年齡和功血類型相關。青春期功血卵巢增大并有潴留卵泡囊腫（d≥3cm）而無黃體形成，部分呈多囊卵巢和黃素化不破裂卵泡（LUFS）改變。

生育期功血卵巢正常，可見黃體囊腫。圍絕經期功血卵巢也呈多囊卵巢改變，皮層内充滿大小不等卵泡或卵泡囊腫。鏡檢可見間質細胞一門細胞增生現象。

【臨床表現】

以月經周期紊亂和子宮出血數量及性質改變爲特征，可分爲以下幾種類型：

一、月經稀發（oligomenorrhea）周期≥40天的不規則性子宮出血，常伴月經過少。

二、月經頻發（polymenorrhea）周期≤21天的不規則性子宮出血，常伴月經過多。

三、月經過多（hypermenorrhea or menorrhagia） 系指經量過多和/或伴經期延長之有規律周期性子宮出血。

四、月經不規則（metrorrhagia）指月經周期不規則，而經量不多者。

五、不規則性月經過多（menomefrorrhagia）指月經周期不規則并伴經量過多，經期延長者。

六、月經過少（hypomenorrhea）指月經周期規律，僅經量減少者。

七、月經中期出血（intermenstrual bleeding） 指兩次正常規律月經之間少量子宮出血，常伴排卵和排卵痛。

臨床分型

一、無排卵型功血 依年齡分爲兩組。

（一）青春期功血：見于初潮後少女，由于HPOU軸不成熟，不能建立規律排卵所緻。臨床表現初潮後月經稀發，短時停經後害發不規則性月經過多，經期延長，淋漓不止，而緻嚴重貧血。

（二）更年期（圍絕經期）功血：即≥40歲婦女至絕經前後之婦女功血，其間無排卵功血發生率逐年增加。臨床表現爲：月經頻發，周期不規則，經量過多，經期延長。10～15%患者呈嚴重不規則月經過多、崩漏和嚴重貧血。内膜活檢多呈現不同程度的内膜增生過長，故診刮是必要的，尤應注意排除婦科腫瘤（子宮肌瘤、内膜癌、卵巢癌、子宮頸癌）所緻非功血性子宮出血。

二、排卵型功血 最多見于育齡婦女，部分見于青春期少女和更年期婦女。臨床分爲以下幾種類型：

（一）排卵型月經失調

1.排卵型月經稀發：見于青春期少女。初潮後卵泡期延長，黃體期正常，周期≥40天，月經稀發并月經過少，常爲多囊卵巢之先兆，少見于更年期近絕經期婦女，常進展爲自然絕經。

2.排卵型月經頻發：青春期少女卵巢對促性腺激感性增強而使卵泡發育加速，卵泡期縮短，月經頻發，但排卵和黃體期仍爲正常。如患者爲更年期婦女則呈現卵泡期和黃體期均縮短和早絕經。

（二）黃體功能障礙

1.黃體不健：即黃體過早退化，黃體期縮短≤10天。臨床表現爲月經頻發，周期縮短，經前出血和月經過多，合并不孕和早期流産。内膜病理爲不規則成熟（irregular ripening）或分泌化不完全（imcomplete secretion）。

2.黃體萎縮不全：亦稱黃體功能延長，即黃體不能在3～5天内完全退化，或退化時間延長，或在月經期仍持續分泌一定數量之孕酮而緻子宮内膜不規則性脫卸（irregular shedding）。經期延長，淋漓不止，合并黃體過早退化時，則表現月經頻發、月經過多。多見于人工流産、引産後，合并子宮肌瘤、内膜息肉和子宮腺肌病者。

三、月經中期出血 亦稱排卵期出血。常伴排卵痛（intermenstrual pain or mittelschmerz）系排卵刺激和雌素波動引起少量出血（1～3天）和腹痛。個别出血較多并持續到月經期而形成假性月經頻發（pseadopolymenorrhea）。