功血治療

【治療措施】

依患者年齡、功血類型、内膜病理、生育要求确定治療原則、方法、藥物和監測。系統的功血治療包括：祛除病因、迅速止血、調整月經、恢複功能和避免複發等方面。

一、無排卵型功血的治療 青春期無排卵功血以促排卵，建立規律月經，避免複發爲治則。更年期無排卵功血，則以遏制子宮内膜增生過長誘導絕經，防止癌變爲重點。

（一）止血：方法包括刮宮、激素和藥物療法

1.刮宮：除未婚婦女，無論有排卵抑或無排卵型功血出血時，刮宮均可迅速而有效地止血兼有診治雙重意義。刮宮應徹底，刮出物全部送病理檢查。并依内膜病理于術後第五天開始調經治療。

2.性激素：包括：雌、孕、雄激素止血。

（1）大劑量雌激素止血：僅用于青春期功血貧血不甚嚴重（Hb≥80g/L）者。原理是大劑量雌激素快速促進内膜增生，修複創面而止血。缺點是劑量大，胃腸反應重，停藥後撤退出血多，并有抑制下丘腦—垂體軸之虞，故現已較少采用。

方法：已烯雌酚或苯甲酸雌二醇2mg肌注，每6～8小時1次。經3～4次注射（24～36小時）流血停止後減量。即每3天遞減1/3劑量之幅度至1mg/d（肌注或口服），于止血後20天停藥。從撤退出血的第五天開始調經治療。

（2）大劑量孕激素止血：适用于各年齡組各類功血。原理是促進内膜同步性分泌化而止血，停藥後出現集中性撤退出血。

方法：①口服：炔諾酮5.0～7.5mg，或甲地孕酮、安宮黃體酮8～10mg。每4～6小時1次。經3～4次口服後（24～36小時）流血停止，改每8小時1次口服。然後每3天遞減1/3劑量之幅度至維持量。炔諾酮2.5～5.0mg/d，或甲地孕酮、安宮黃體酮4～6mg/d，于止血後20天停藥。爲防止突破性出血，也可配伍小劑量雌激素如乙菧酚0.25～0.5mg/d傍晚服。從撤退性出血的第五天開始調經治療；②肌注：複方已酸孕酮（已酸孕酮250mg+戊酸雌二醇5mg/Amp）1支肌注，1～2天止血。于第七～十天再肌注1次複方已酸孕酮即完成1個周期治療。爲加快止血也可加注苯甲酸雌二醇2mg，或複方黃體酮1支（黃體酮20mg+苯甲酸雌二醇2mg/Amp）。止血後每周注射1支複方黃體酮，3～4次完成1個周期治療。從撤退性出血的第五天開始調經治療；③藥物性刮宮：适用于少量淋漓出血且近期無大量出血者。原理是使用孕酮使内膜在短期内分泌化并集中撤退。方法：黃體酮20mg/d×3～5天，停藥後3～5天出現集中性撤退出血自然停止。爲減少出血量也同時配伍丙酸睾丸酮25～50mg/d。或使用三合激素1支/d×3天行藥物性刮宮。從撤退性出血第五天開始調經治療。

（3）雄激素：僅作爲雌、孕激素止血的輔助療法，旨在抗雌激素，減少盆腔充血和增強子宮肌張力并減少出血量，但不能縮短出血時間和完全止血。青春期少女慎用。丙酸睾丸酮25～50mg/d×3～5天後，改每周1～2次，周期總劑量不超過300mg。

3.藥物療法：包括止血藥、抗纖溶藥、前列腺素合成酶抑制劑、凝血因子、宮縮劑和輸血等綜合措施。

（1）止血藥：目的在于改善血小闆功能，縮短凝血時間，降低血管脆性和通透性，改善微循環，刺激造血。方法：止血敏（dicynone）250～500mg肌注或靜滴；安絡血（adrenosin）5～10mg肌注；維生素K、C口服。

（2）抗纖溶藥物：目的在于抗纖維蛋白溶解并抑制纖溶酶原激活因子。方法：①6-氨基已酸（EACA）4～6g加入10%葡萄糖液100ml快速滴注（15～30分鍾），後改爲1g/h速率維持，每天總量6～12g；②止血芳酸（PAMBA）300～500mg加入10%葡萄糖液100～200ml滴注，每天總量600～1000mg；③止血環酸（Trans-AMCA）200～300mg加入10%葡萄糖液中滴注，每天總量400～600mg。

（3）前列腺素合成酶抑制劑：①消炎痛（indomethacine）25mg×3/d；②甲滅酸（acid mefenamice）250mg×3/d；③氯滅酸（acid chlofenamice）200mg×3/d。

（4）凝血因子和輸血：如纖維蛋白原、血小闆和新鮮血液輸入。中藥三七、雲南白藥也有良好止血效果。宮縮劑無明顯止血效果。

（二）調節周期：系在止血治療的基礎上，模拟生殖激素節律，以雌-孕激素人工周期療法，促使子宮内膜周期發育和脫落，改善HPO軸反饋功能，停藥後可出現反跳性排卵和重建規律月經。

1.全周期療法

（1）雌-孕激素序貫療法：适用于青春期功血。于月經周期第五天開始口服已烯雌酚0.5～1.0mg/d×20～22天。後10天加服安宮黃體酮8～10mg/d，或後5天加注黃體酮20mg/d。3個周期1療程。

（2）雌-孕激素合并療法：适用于育齡和更年期功血，内膜增生過長，月經過多者。①口服避孕藥Ⅰ号或Ⅱ号片（全量或半量片）從月經周期第五天口服1片/d×22天，共3個周期。②安宮黃體酮4mg+已烯雌酚0.5mg/d，或炔諾酮2.5mg+已烯雌酚0.5mg/d×20～22天，共3個周期。

（3）孕激素療法：炔諾酮2.5～5.0mg/d；或甲地孕酮、安宮黃體酮4～8mg/d；或氯地孕酮12mg/d×20～22天。共3個周期。

（4）孕-雄激素療法：即在孕激素療法基礎上，每天輔加甲基睾丸素5～10mg含化，以加強對HPOU軸抑制作用。

2.後半周期療法：僅限于調節周期，輔佐黃體，控制出血。方法：從月經周期的第十五～二十四天（後半周期）每天口服或肌注雌-孕激素共10天。藥物包括：①口服避孕藥Ⅰ号或Ⅱ号片（全量或半量片）/d；②炔諾酮2.5～5.0mg，或甲地孕酮、安宮黃體酮6～8mg+已烯雌酚0.25～0.5mg/d；③複方黃體酮1支/d×5～7天（周期第二十一～二十五天）。

（三）促排卵治療：适用于青春期無排卵型功血，及育齡婦女功血希冀生育者。促排卵治療可從根本上防止功血複發。

促排卵治療以生殖激素測定爲指導，适當選擇促排卵藥物和配伍：①CC-hCG；②hMG-hCG；③GnRHa脈沖療法；④溴隐亭療法等。

（四）遏制子宮内膜增生過長，防止癌變，誘導絕經，适合于更年期無排卵功血伴内膜增生過長（腺囊型/腺瘤型），或合并子宮肌瘤、子宮内膜異位症者。常用藥物和療法包括：

1.丹那唑（Danazol）200mg×3/d，口服。

2.内美通（R2323,Gestrinone）2.5mg×2/周，口服。

3.三苯氧胺（Tamoxifen）20～40mg/d，口服。

4.GnRHa 300～500μg×/d，1H。

以上藥物均爲3個月1個療程。必要時重複治療。

（五）手術療法：适合于激素或藥物治療無效或複發者。方法包括：經宮腔鏡行微波、紅外線、液氮冷凍、激光或顯微外科内膜剝脫術。近絕經婦女，内膜腺瘤型增生、不典型增生，合并子宮肌瘤、子宮腺肌症、嚴重貧血者可施行子宮切除術。

二、排卵型功血的治療 原則是抑制月經過多，輔佐黃體功能，調整周期，防止複發。

（一）抑制月經過多：①全周期雌—孕激素合并療法；②孕激素周期療法；③孕—雄激素療法；④雄激素療法：從月經周期第五天開始口服含化甲基睾丸素10mg/d×20～22天。或丙酸睾丸酮25mg×2/周，共4周；⑤後半期雌孕激素合并療法；⑥前列腺素合成酶抑制劑；⑦抗雌—孕激素療法（丹那唑、内美通、三苯氧胺等）。

（二）輔佐黃體功能

1.促排卵療法；适合于卵泡成熟不良，黃體不健，不孕和習慣性流産者。方法：①CC-hCG；②hMG-hCG；③pFSH-hCG；④GnRHa療法等。

2.輔佐黃體功能：适用于黃體功能不健和萎縮不全者。方法：①hCG療法：于排卵期肌注hCG5000～10000IU，5天後再肌注5000IU輔佐黃體。或排卵後4、6、8天每天肌注hCG2000IU；②CC療法；③孕酮療法：排卵後安宮孕酮4～8mg/d×10天口服；或BBT上升後7天開始肌注黃體酮10～20mg/d×5～7天；④後半周期雌—孕激素合并療法；⑤溴隐亭療法。适用于合并高泌乳素血症者，從月經周期第五天開始口服溴隐亭2.5mg/d；⑥地塞米松療法。适用于合并高雄激素血症者，0.5mg/d。

三、合并症治療 功血常并發貧血、低蛋白血症、營養不良，故應加強支持療法。另外，功血可爲某些全身疾病首發症狀（如再生障礙性貧血、白血病、血小闆減少性紫癜、脾亢、肝硬化），或伴存内分泌代謝疾病（甲狀腺、腎上腺疾病、糖尿病）和婦科疾病（子宮肌瘤、内膜息肉、盆腔淤血症、多囊卵巢、卵巢功能性腫瘤、内膜癌），故積極治療原發病和合并症是十分重要的。