子宮内膜癌的診斷過程

      疾病的晚期則子宮大于相應年齡，有的雙合診後指套沾有血性白帶或附有腐崩的癌組織；有的則在宮頸口已可見到突出的息肉狀腫物。　　除根據詳細病史、症狀與體征外，最後确診必須依據内膜的組織病理檢查。

　　一、病史 子宮内膜癌患者多爲老年婦女，絕經期延遲，或月經不規則；常爲不孕或産次不多，合并肥胖、高血壓、糖尿病；若絕經後又有不規則陰道流血或排液臭則更宜引起注意。對年輕患者有不規則陰道流血者，也要慎重弄清其原因，尤其經過治療而無效者也應做診刮。陰道排液及腹痛已是晚期症狀。

　　二、臨床檢查 早期一般婦科檢查多無所發現，子宮體不大，宮頸光滑，附件也無異常。疾病的晚期則子宮大于相應年齡，有的雙合診後指套沾有血性白帶或附有腐崩的癌組織；有的則在宮頸口已可見到突出的息肉狀腫物。但子宮内膜癌可與子宮肌瘤同時存在，所以子宮過大者不一定爲晚期子宮内膜癌。

　　三、細胞學檢查 子宮内膜癌的陰道細胞學檢查診率比宮頸 癌低，其原因：①柱狀上皮細胞不經常脫落；②脫落細胞通過頸管到達陰道時往往已溶解，變性，不易首席認；③有時頸管狹窄閉鎖，，脫落細胞難于達到陰道。爲了提高陽性診斷率，不少學者對采取标本的部位、方法進行了改進，加上診斷技術水平的提高，子宮呐膜癌的陽性診斷率也大大提高 。

　　如有人研究了103例子宮内膜癌的細胞學診斷先行陰道塗片，後行宮腔回旋吸引（避免與宮頸、陰道内者混淆）。結果陰道塗片的陽性率爲745，宮腔吸片爲93%，同時103例行診刮的陽性率98%。但有2例診刮陰性而宮腔吸片陽性，所以認爲宮腔吸片并用診刮 可提高子宮呐膜惡性病變診斷的陽性率，甚至可達100%。且發現細胞學塗片陽性者與組織學類型間有一定關系，以高度分化的腺癌及腺角化癌的陽性率稍高。有人改進子宮腔吸片的抽吸裝置，可吸取一些組織碎片做标本，方法也很簡單，對于診斷性刮宮有禁忌的病例可同樣應用。但其細胞形态與陰道塗片細胞形态有所不同，除圓形癌細胞外，還可見到大小超過正常5～6倍，核直徑超過40～50微米（正常爲5～7微米）的巨細胞，呈多形态型，有多核，核着色過深，過淺及裸核等特征。

　　對子宮内膜癌的細胞學檢查，取自宮腔标本可大大提高陽性率，通常可高百葉窗96%左右，并不比宮頸癌的宮頸刮片陽性率低。國内外有不少取标本方法；如宮内膜吸取法的3mm金屬管接一注射器抽吸；螺旋器（由一軟塑料螺形鏟與一槳形清除器構成）取标本法；宮腔沖洗法；子宮呐膜刷取法；海綿拭活檢法（爲一V形聚聚烯海綿，底部5mm，頂端連一線，用放環器送入宮腔，海綿吸附組織後拉出）；宮腔掃查器等。國内周圍序四用自制塑料管采取宮腔吸片法認爲有一定價值。筆者采用尼龍微型毛刷（初取自支氣管鏡棄用微毛刷改制，現國内已試制成功），分别掃擦宮頸管與宮腔，其子宮内膜癌宮腔一次掃擦陽性率爲96%（24/25），宮頸管一次掃擦陽性率爲72%（18/25），如除去頸管癌受累者，陽性率僅50%。由此可見，疑内膜癌者，直接自宮腔塗片最爲理想。這種微尼龍毛刷因有一定硬度與彈性，能直接自宮内膜或腫瘤表面采取新鮮細胞，并留置于毛刷中。操作相當刮宮的操作。掃擦上下左右四五次即取出。最出毛刷後直接于玻片上塗片。操作及塗片方法極爲簡便，且毛刷小易于進入宮腔。是一種安全、簡便、診斷準确率較高，易于推廣應用的一種宮腔細胞采集器。

　　四、B超檢查 子宮超聲檢查對子宮内膜癌在宮腔大小、位置、肌層浸潤程度、腫瘤是否穿破子宮漿膜或是否累及宮頸 管等有一定意義，其診斷符合率達79。3～81。82%。有報道，對45歲以上病人檢查，并與宮腔鏡檢及活檢對照，超聲的準确率約爲87%。另外，謝陽桂等行B超檢查參照UICC分期方法，根據腫瘤部位、肌浸、宮旁及鄰近器官受累情況，與手術探查和病理對照，其分期符合率達92。9%。B超爲檢查對患者無創作性及放射性損害，故它是子宮内膜癌的常規檢查之一。尤其在了解肌層浸潤及臨床分期方面，有一定參考價值。

　　五、診斷性刮宮 刮宮檢查爲确診不可缺少的方法。不僅要明确是否爲癌，還應明确癌的生長部位。如果爲宮頸腺癌誤診爲子宮内膜癌，而按一般子宮切除處理，顯然不妥；若爲子宮内膜癌而誤作子宮頸腺癌處理，也非所宜。但鏡檢并不能區别子宮頸腺癌或子宮内膜癌。因此需要作分段診刮。先用小刮匙刮取宮頸管内組織，再進入喧嚣 腔刮取子宮兩側角及宮體前後壁組織，分别瓶裝标明，送作病理檢查。如内口遇害有阻力時可稍事擴張宮頸至5号。分段刮宮常在刮頸管時稍過深，将宮腔内容物誤認爲是宮頸管癌者；或子宮内膜癌垂入頸管，誤認爲是頸管癌或子宮體癌累及頸管；或原爲宮頸管癌，癌組織過多，當小刮匙進入宮腔時，帶入一點宮頸癌組織而誤認宮頸癌變已達宮腔。各種情況皆表示病變已較晚，皆應按宮頸癌手術範圍處理爲妥。

　　刮宮時，力量應得當，如刮一下（次）兩下（次）就明确見到癌組織，則不必再進行搔刮，避免将子宮刮穿或人爲的造成癌或炎症擴用，如刮宮得不到明顯的癌組織則必須進行宮腔全面搔刮，并注意宮底和子宮兩則角。将刮出的組織全部送作病理檢驗，這樣可确診或排除早期子宮内膜癌。若生殖器有炎症則應在炎症控制後進行，也可改用特制細的金屬管（内膜吸刮器）吸刮，以減少宮壁觸碰，但不宜用目前作人工流産的吸管，負壓亦不可過大。一般安上注射用針管抽吸即可，以避免吸的面積過大，過多損傷子宮腔組織。如吸刮所得組織很少，則仍可用刮宮術。如一次不能确診，而臨床可疑者，應定期複查。

　　子宮内膜活檢的準确率爲87～100%，優點在于是組織學診斷，是确診。但缺點是盲目取材或取材不足。特别在絕經後患者往往取材不足。故，目前逐漸傾向于宮腔鏡觀察下直接取活檢。

　　值得提出的是按新的FIGO臨床分期，分段診斷性刮宮已不适用。且有文獻報道，分段刮宮困頸管與宮腔組織混淆，造成錯誤判斷；或早期頸管受累漏刮等；再者子宮下段已受累者其淋巴轉移等與子宮頸受累者相似。從而對它的價值提出疑意。但在目前我國的實際情況，分段診斷性刮宮仍是不可缺少 的主要确診方法。它的确診率高達94～97。5%，操作簡便、安全。當然，由于非直視下操作，偶爾也有遺漏病的可能。所以刮宮陰性時不能完全排除癌的存在。

　　六、宮腔鏡檢查 由于纖維光源的應用及膨宮劑的改時，這種很早停滞的技術近年再度發展。CO2氣體膨宮，視野清晰，要備有流量計裝置下，使用很安全。宮腔鏡不僅可觀察宮腔，而且又能觀察頸管，尤其是顯微宮腔，而且又能觀察頸管，尤其是顯微宮腔鏡的應用，觀察能更加細緻。而近年研制的接觸性宮腔鏡，不需膨宮使檢查更加簡便和安全。宮腔鏡下既可觀察癌腫部位、大小、界限是局限性或彌散性，是外生型或内生型，及宮頸管有否受累等；對可疑病變行活檢，有助于發現較小的或早期病變。宮腔鏡檢查診斷内膜癌的準确性爲94%，子宮内膜上皮瘤爲92%。如果采用直接活檢則準确率呆達100%。鏡檢時注意防止出血，感染、穿孔等并發症。

　　宮腔鏡下子宮内膜癌的形态見第十二章第六節。

　　七、腹膜後淋巴造影 可明确盆腔及主動脈旁淋巴結有否轉移，以利于決定治療方案。Ⅰ、Ⅱ期，盆腔淋巴結陽性率分别爲10。6%和36。5%。

　　八、電子計算機體層掃描（CT）與磁共振成象（MRI）CT對内膜癌診斷有一定價值，CT掃描圖象清晰，組織細微結構可準确描出，對腫瘤大小、範圍，CT可準确測出，子宮壁腫瘤局限者83%能确定病變階段。CT還可确定子宮腫瘤向周圍結締組織、盆腔與腹主動脈旁淋巴結及盆壁、腹膜轉移結節等。尤其對肥胖婦女的檢查優于超聲檢查。NRI是三維掃描，優于CT*二維掃描），對Ⅰa期内膜癌可描出。且可描出病竈從内膜向肌層浸潤的廣度，即表現爲呈不規則的高信号的子宮内膜增厚區，向子宮肌層之間的連接區的低信号的消失。MRI診斷總的準确率爲88%，它能準确判斷肌層受侵程度（放療後者不準），從而較準确估計腫瘤分期。對盆腔較小轉移竈及淋巴結轉移，MRI診斷尚不理想。

　　CT與MRI在内膜癌診斷方面獨具一定特點，但診斷準确率并不比B超高，而且費用均較昂貴，增加患者經濟負擔，一般而言，通過細胞學、B超檢查，而後行診斷性刮宮病理檢查，絕大多數患者可雙得到明确診斷。