漫談妊娠早中期出血及處理

          妊娠早中期出血的原因最常見的是由流産疾病所引起。此外，異位妊娠、葡萄胎或宮頸息肉、宮頸糜爛、宮頸癌也可發生陰道出血。流産的主要症狀是在閉經、尿HCG陽性、B超确診爲宮内妊娠而出現陰道出血及腹痛。

         一、流産的分類

         根據流産過程的不同階段，臨床上将流産分爲以下幾類：

         1.先兆流産這是流産的最早階段，表現爲陰道少量出血，暗紅色，時多時少，輕度腹痛和腰酸。子宮大小與妊娠月份相符，宮口未開。

         2.難免流産陰道出血增多，超過月經量，腹痛陣發性加劇，宮口已開大，有時在宮頸外口可看到胚胎組織堵塞。

         3.不完全流産指部分妊娠物已排出體外，還有部分殘留于子宮腔内。多由難免流産發展而來。陰道仍有較多出血，亦有陣發性腹痛。若宮腔殘留物不及時刮宮清除幹淨，陰道出血仍将持續不斷，因此可造成嚴重的出血性休克，危及生命。B超檢查子宮小于妊娠月份，但宮腔内有殘留物。

         4.完全流産妊娠産物已全部從宮腔内排出，陰道出血停止，腹痛消失，宮口關閉。B超檢查宮腔内無胎物殘留。常見于妊娠8周内的早期流産。

         5.稽留流産胚胎或胎兒在宮腔内死亡，2個月後仍未排出者，稱稽留流産。一般先有先兆流産症狀，症狀消失後繼續閉經，間或有少量咖啡色陰道分泌物，子宮逐漸縮小，血或尿HCG由陽性轉爲陰性，早孕反應減輕或消失，月份大者胎心胎動消失。死胎存留在宮腔内時間越長，蛻變的胎盤組織與宮壁粘連越緊、越不易剝離，且會造成凝血機制障礙，而在排空子宮時易發生難以控制的大出血。

         6.感染性流産流産合并生殖器官感染稱爲感染性流産。各類流産均可發生感染，但以不完全流産及非法堕胎較爲多見。臨床表現爲體溫升高，發冷寒戰，有時伴嘔吐，腹痛拒按，陰道分泌物膿性，有臭味，嚴重者可發生感染性休克或敗血症。

         7.習慣性流産：自然流産連續二次以上者。早期常因染色體異常，黃體功能不全，中晚期多爲母方因素(宮口松弛、梅毒等)引起。

         二、流産的處理

         對先兆流産經B超檢查胚胎或胎兒正常，應積極保胎。黃體功能不足者可适當肌注黃體酮，但黃體酮注射時間不應過長，因過量可緻胎兒畸形，可酌情注射絨毛膜促性腺激素。中藥益腎安胎效果較好。可給予多種維生素(包括維生素E)。應定期複查尿或血HCG及B超，了解胚胎情況。一旦發生胚胎死亡，多屬自然淘汰，應及早刮宮，對難免流産及不完全流産應在輸液(血)下盡早吸宮或刮宮，清除宮腔殘留物，術中或術後給予催産素促進子宮收縮，減少出血，術後給予抗生素控制感染，宮腔刮出物一定送病理檢查。

         完全流産一般不需刮宮，但應仔細觀察陰道排出物有無水泡狀物并送病理。對稽留流産應測定血纖維蛋白原，血小闆、凝血酶原時間等，警惕可能存在的凝血機制障礙，如有異常應先輸新鮮血後再刮宮。一般在刮宮前口服乙?酚5毫克，每日3次，連服5天，以提高子宮肌肉對催産素的敏感性，爾後清宮可減少術中出血。近年來于刮宮前半小時陰道後穹窿内放卡孕栓1枚，很快能激發宮縮，使清宮術易于進行。

         對感染性流産應在抗生素控制感染後刮宮。如感染十分嚴重，必要時可切除子宮。對于習慣性流産，未孕時**雙方均應認真查找數次流産的原因，孕期應絕對卧床休息至危險期後，禁止，補充維生素B、C、E等，并給予中藥益腎安胎；宮頸内口松弛者在妊娠14～20周内可進行内口環紮術，至預産期前2周拆去縫線，效果較好。

         三、鑒别診斷要點

         1.每個生育年齡的婦女，凡有陰道出血，月經異常者，應首先考慮有無妊娠的可能性。

         2.詳細詢問病史，尤其是月經史，必須清楚地了解以往月經周期、經量、末次月經日期。

         3.有早孕反應者，問清反應出現及消失時間。

         4.妊娠早期要認真做一次婦科檢查，了解子宮形态及大小與月份是否相符，雙側附件有否腫塊，并觀察宮頸有無病變，若有宮頸息肉、宮頸嚴重糜爛等，在妊娠早期也易出血，有時誤診爲先兆流産，必要時應做宮頸塗片或活檢除外宮頸惡變。

         5.閉經5～6周者應做尿HCG試驗，閉經6～8周内者必須做一次B超，以便早期确定是否妊娠，并與異位妊娠、葡萄胎、功能性子宮出血相鑒别。

         6.凡陰道排出物，均需仔細檢查是否爲妊娠産物，是否完整，應送病理檢查。無條件做病理檢查時，必用清水漂洗認真觀察陰道排出物中有否絨毛及胎囊，有無水泡狀物；若僅爲管型蛻膜還應結合病史血、尿HCG及B超鑒别是月經蛻膜或是異位妊娠之宮腔排出物。

         7.必要時做診斷性刮宮，檢查宮腔内有無妊娠産物，以進一步明确診斷