妊娠合并心髒病的診斷

          妊娠合并心髒病、妊娠高血壓綜合征、産後出血同列爲産婦死亡的三大原因，應備加重視。

          一、妊娠與分娩對心髒病的影響

          1.妊娠期在整個妊娠期血容量比未孕時增加30％以上，在妊娠32～34周達到高峰。心排出量及每搏出量在孕早、中期即增加，心率增加。孕期由于子宮逐漸增大使膈肌上升、心髒移位。這些改變都增加了心髒負擔。

          2.分娩期此期又增加了相當于強體力勞動的宮縮影響，能量消耗增加，更加重了心髒負擔。第一産程時，子宮收縮增加了周圍血循環阻力和回心血量。第二産程時，除子宮收縮外，腹肌和骨骼肌都參加運動，使周圍阻力更爲加大，且産婦分娩時用力屏氣使肺循環壓力增高，腹壓同時加大，短時間内使内髒血液湧向心髒，使心髒負擔更爲加重。第三産程時，當胎兒娩出後子宮迅速縮小，腹壓驟減，血液向内髒血管淤滞，回心血量急劇減少；或是産後強烈而持續的子宮收縮使大量血液從子宮血窦突然進入血循環中迅速回心，心髒迅速複位，均使功能欠佳的心髒難以适應。

          3.産褥期産後24～48小時，潴留在組織内的大量液體大部回到血循環中，又使血容量增加，再次加重心髒負擔。

          綜上所述，在妊娠32～34周、分娩期(尤其第二産程)及産褥早期3天内是患心髒病孕産婦最危險時期，此時心髒負擔最重，極易發生心力衰竭危及母嬰生命。

          二、妊娠合并心髒病的分類

          1.心髒病的種類妊娠期心髒病以風濕性心髒病及先天性心髒病比較常見，其次爲妊娠高血壓綜合征及貧血性心髒病等。

          2.心功能的分級一般以孕婦日常體力活動耐受能力爲依據，将心髒功能分爲四級，适用于各種類型心髒病。Ⅰ級：一般體力活動不受限制。Ⅱ級：一般體力活動略受限制，日常勞動後有疲勞、心跳、氣短或胸悶等不适，休息後恢複如常。Ⅲ級：一般體力活動顯著受到限制，日常活動量少于一般體力活動即有疲勞、心跳、氣短或心絞痛等不适，休息時無症狀。Ⅳ級：休息時即有心功能不全症狀，任何輕微體力活動即可緻不适或加重不适，有明顯心力衰竭現象。

          三、診斷要點

          1.病史孕婦初診時應詳細詢問以往有無心髒病史，尤其是風濕性心髒病和風濕病史。過去診療情況，有無心力衰竭等。

          2.體征①心髒聽診如發現舒張期雜音，一般提示有器質性病變。②Ⅲ級或Ⅲ級以上收縮期雜音，性質粗糙而時限較長者應考慮心髒病的診斷。有時診斷比較困難，須待産後随訪再确診。③嚴重的心律失常，如心房撲動、心房顫動、房室傳導阻滞、舒張期奔馬律出現，均提示有心肌病變；而過早搏動和陣發性室上性心動過速有時可在無心髒病的孕婦中發現，應注意識别。

          3.輔助診斷①常規作心電圖檢查有助診斷。②超聲心動圖有助于确診有無肺動脈高壓及先天性心髒病的類别。

          四、處理

          1.未孕時有器質性心髒病的育齡婦女，如有以下情況則不宜妊娠：

          ①心功能Ⅲ級或Ⅲ級以上，嚴重的二尖瓣狹窄伴有肺動脈高壓或有較明顯紫绀的先天性心髒病患者應先行修複手術，如不願手術或不能手術者；

          ②風濕性心髒病伴有心房顫動者或心率快難以控制者；

          ③心髒明顯擴大(提示有心肌損害或嚴重瓣膜病變)或曾有腦栓塞恢複不全者；

          ④曾有心力衰竭史或伴有嚴重的内科并發症如慢性腎炎，肺結核等患者。上述患者應嚴格避孕。

          2.妊娠期

          ①治療性人工流産患器質性心髒病的孕婦如有上述不宜妊娠的指征應盡早做人工流産。妊娠3個月内可行吸宮術，妊娠超過3個月，應選擇适合的中止妊娠措施。孕期出現心力衰竭者，須待心衰控制後再做人工流産。

          ②加強産前檢查心功能Ⅰ、Ⅱ級孕婦可繼續妊娠，應從孕早期開始進行系統産前檢查，嚴密觀察心功能情況。比較好由産科和内科共同監護。臨床看到心功能Ⅰ級或Ⅱ級患者孕期勞累或有上呼吸道感染時，可迅速惡化爲Ⅲ級，甚至出現心力衰竭，必須住院治療者并非罕見。本病患者往往精神緊張，應多予安慰，避免情緒波動。

          ③預防心衰每天夜間保證睡眠10小時，日間餐後休息0.5～1小時。限制活動量，限制食鹽量每天不超過4克。積極防治貧血，給予鐵劑、葉酸、維生素B和C、鈣劑等。加強營養。整個妊娠期體重增加不宜超過11公斤。

          ④早期發現心衰當體力突然下降、陣咳、心率加快、肺底持續濕性音且咳嗽後不消失、水腫加重或體重增長過快時，均應提高警惕。

          ⑤及時治療急性心衰取半卧位以利呼吸和減少回心血量，立即吸氧，給予鎮靜劑、利尿劑(一般以速尿靜注或口服)，靜注強心藥物西地蘭或毒毛旋花子甙K。症狀改善後可酌情口服毛地黃制劑地戈辛，每日0.25～0.5毫克，作維持量。

          ⑥适時入院即使無症狀，也應于預産期前2周入院。孕期心功能惡化爲Ⅲ級或有感染者應及時住院治療。

          ⑦有心髒病手術史者的處理仍取決于手術後心髒功能情況。

          3.分娩期

          ①産程開始即應給抗生素，積極防治感染。每日4次測體溫，勤數脈搏和呼吸。

          ②使産婦安靜休息，可給少量鎮靜劑，間斷吸氧，預防心衰和胎兒宮内窘迫。

          ③如無剖宮産指征，可經陰道分娩，但應盡量縮短産程。可行會陰側切術、産鉗術等。嚴密觀察心功能情況。因産程延長可加重心髒負擔，故可适當放寬剖宮産指征。以硬膜外麻醉爲宜。如發生心衰，須積極控制心衰後再行剖宮産術。

          ④胎兒娩出後腹部放置沙袋加壓，防止腹壓驟然降低發生心衰，并立即肌注0.01克或鈉0.2克。如産後出血超過300毫升，肌注催産素10～20單位。需輸血輸液時，應注意速度勿過快。

          4.産褥期産婦應充分休息。嚴密觀察體溫、脈搏、心率、血壓及陰道出血情況。警惕心衰及感染。繼用抗生素。絕育術應予考慮。