妊娠合并病毒性肝炎

        【概述】

        妊娠合并病毒性肝炎是産科常見的傳染病，對母嬰的影響均較大，日益受到重視，特别是近年來國内外有關病毒性肝炎的研究進展深入，從而使該病對母嬰的影響，如母嬰垂直傳播、母嬰死亡以及母乳喂養等方面更受到關注。妊娠合并病毒性肝炎的發病率約爲0.025%～0.08%，而妊娠晚期的發病率較高。

        【診斷】

        妊娠合并甲型肝炎

        其症狀與非孕婦者相同，發病較急，除有消化道症狀及黃疸外，血清學檢查中抗HAV-IgM陽性則可确診。

        妊娠合并乙型肝炎

        (1)有消化系統症狀(惡心、嘔吐)及乏力、黃疸等，起病急，血清ALT升高。

        (2)血清學檢測指标

        1)乙肝表面抗原(HBsAg)：爲最常用的乙肝感染指标。在感染潛伏期，血清ALT升高之前HBsAg即可陽性；當HBsAg爲高滴度時，則e抗原(HBeAg)也同時爲陽性。臨床隻以單項HBsAg作爲感染指标是不夠的，應與臨床表現及其他指标結合判斷之。

        2)乙肝表面抗體(抗HBs)：爲有保護性的抗體。急性乙肝病毒感染時，經過一段時間，出現抗HBs提示機體獲得了免疫力。

        3)乙肝e抗原(HBeAg)：是HBcAg的降解産物，急性感染時HBeAg的出現稍晚于HBsAg。e抗原的亞型e1、e2更反映乙肝病毒複制的活性。

        4)乙肝e抗體(抗HBe)：一般當HBeAg在血中消失，而後出現抗HBe，提示病毒複制減少，傳染性降低，病情多漸趨穩定。

        5)核心抗體(抗HBc)：在急性感染時，HBsAg出現後2～4周，臨床症狀出現之前即可檢出。所以抗HBC-IgM多見于感染早期或慢性感染的活動期。

        6)乙肝病毒DNA(HBV-DNA)：HBV-DNA陽性是乙肝病毒複制的直接證據及傳染性指标。HBV-DNA與HBeAg和DNA-多聚酶呈平衡關系。凡是HBeAg陽性的血中，86%～100%可檢測到HBV-DNA。

        根據臨床症狀、體征、肝功能測定和血清學指标的檢測，對妊娠合并乙肝的診斷可很快明确。

        應用血清學診斷乙肝病毒胎内感染應注意以下3項依據：

        (1)新生兒臍血清HBsAg陽性可爲參考指标。

        (2)新生兒臍血清HBcAb-IgM陽性即可确定宮内感染。

        (3)如有條件測臍血清，乙肝病毒DNA陽性，更可确診，但此項指标在國内尚不能推廣應用。

        妊娠合并重症肝炎

        診斷标準：起病急劇，中毒症狀明顯，黃疸嚴重。

        (1)1周内血清膽紅素≥171μmol/L(10mg/dl)，或每日升高≥17.1μmol/L(1mg/dl)。

        (2)凝血酶原時間明顯延長，較正常值延長0.5～1倍甚或更長。

        (3)有不同程度的肝昏迷，嚴重者可出現肝臭。

        (4)可有腹水出現甚或肝濁音界縮小。

        【治療措施】

        妊娠合并甲型肝炎

        目前對甲肝尚無特效藥，一般多采取下列綜合措施：

        (1)休息、保肝支持療法。常用茵陳沖劑、垂盆草沖劑以及維生素C和複合維生素B，或靜脈滴注葡萄糖液等。

        (2)由于甲肝病毒不通過胎盤屏障，不傳給胎兒，故不必進行人工流産或中期妊娠引産。由于肝功能受損可影響母體代謝、産生缺氧等，以緻較易發生早産，所以在孕晚期必須加強胎動計數等自我監護。有早産先兆者需及早住院治療，并行無激惹試驗(NST)及B超等生物物理指标監護，臨産過程中注意縮短第二産程、預防産後出血和産褥感染。

        (3)關于哺乳。分娩後甲肝已痊愈者可以哺乳，如在急性期則應禁止哺乳，不僅可防止母嬰垂直傳播，而且有利于母體的康複。

        妊娠合并乙型肝炎

        (1)一般治療：除應在肝炎急性期予以隔離和卧床休息外，并予以清淡及低脂肪飲食，每日應供給足夠熱能，如消化道症狀較劇，則應予葡萄糖液靜脈滴注。

        (2)保肝藥物的應用：每天需給大量維生素C、維生素K1及維生素B1、B6、B12等。因維生素C爲機體參與氧化還原過程的重要物質，有增加抗感染能力、促進肝細胞再生與改善肝功能的作用；維生素K1可促進凝血酶原、纖維蛋白原和某些凝血因子(因子Ⅶ、Ⅹ)合成作用。一般采用維生紗C3g、維生素K140mg加5%或10%葡萄糖液500ml，靜脈滴注，每日一次。同時給予能量合劑，如25%葡萄糖液250～500ml加輔酶A100u及維生素C3g。同時肌内注射維生素E50mg，對防止肝細胞壞死有益。對ALT高者可用強力甯80ml、門冬氨酸鉀鎂20ml加入葡萄糖液，靜脈滴注。如有貧血或低蛋白血症者，可予适量輸鮮血、人體白蛋白或血漿。

        (3)中草藥治療：以清熱利濕爲主，常用茵陳湯加減。方劑：茵陳30g，山梔12～15g，生黃芪15～20g，黃芩12g，川連6g，茯苓15g，當歸12g，敗醬草12～15g，柴胡9g，陳皮9g。每日一貼煎服，對退黃疸、改善肝功能和臨床症狀有益。

        (4)産科處理

        1)妊娠早期：如HBsAg滴定度高且HBeAg陽性伴有臨床表現者應在積極治療情況下，可行人工流産術。因爲妊娠和乙肝之間互有不良影響。但妊娠中晚期的患者當以保肝治療而不宜貿然行引産術，以免由于引産而引起不良後果。

        2)分娩與産褥期：必須注意以下3個方面：①防止出血；②防止感染：應在産後應用對肝腎無不良影響的抗生素預防感染；③密切注意臨床症狀及肝功能檢測結果，防止病情發展。

        從産科角度觀察胎兒有無頭盆不稱，産程雖然進展良好，亦應适當縮短第二産程而行産鉗助産，有利減少産婦的體力消耗及減少新生兒窒息。産後應常規留臍血檢測肝功能和肝炎血清學指标。

        (5)新生兒的處理：近年來主張對HBsAg陽性孕婦所生的嬰兒，需在出生後24小時内、出生後1個月及6個月各皮内注射乙肝疫苗30μg，一般可阻斷90%的母嬰傳播率。如有條件可于出生後再肌注一支人類HBs免疫球蛋白(HBIG)則更有利于防止母嬰垂直傳播。我國的乙肝疫苗作用能保持5年左右，故在進入小學之前應再作一次加強免疫注射。

        妊娠合并重症肝炎

        (1)一般處理：①需專人護理，正确記錄血壓、呼吸、脈搏及出入水量；②予以低脂肪、低蛋白、高糖類流汁或半流汁飲食，保證熱能爲6276kJ/d(1500kcal/d)，并予以大量維生素。

        (2)輸溫鮮血600～800ml，以增加凝血因子，并需輸人體白蛋白或凍幹血漿，有利防止肝細胞壞死和降低腦水腫的發生。

        (3)胰高糖素1mg加正規胰島素8u，10%10～20ml加10%葡萄糖液500～1000ml，靜脈滴注。

        (4)可用幹擾素每日300萬u，連續7～14天，肌内注射，也可每次100萬u，每日3次肌内注射。

        (5)胎肝細胞懸液200ml，靜脈滴注，每日或隔日一次，可用3～5次，能收到極好效果。此亦可稱爲胎肝細胞移植。

        (6)14-氨基酸-800 250ml或複方支鏈氨基酸250ml，靜脈滴注，每日1～2次，可促進肝髒情況好轉。

        (7)10%門冬氨酸鉀鎂40ml溶于10%葡萄糖液250ml中，靜脈緩滴。

        (8)無論有無感染征象，均應予以對肝腎功能影響最小的廣譜抗生素。

        并發彌散性血管内凝血(DIC)的處理

        (1)妊娠合并重症肝炎并發DIC的診斷标準：①血小闆≤50×109/L(50       000/mm3)；②凝血酶原時間較正常延長1倍以上；③纖維蛋白原≤1.25g/L(125mg/dl)；④魚精蛋白副凝(3P)試驗或乙醇膠試驗陽性。

        (2)并發DIC之處理：根據産科特點，在無産兆而發生DIC時，可用肝素，首次劑量爲25mg(3125IU)加5%葡萄糖液100ml，靜脈滴注(一般在30分鍾左右滴完)，之後再用25mg加5%葡萄液200ml，靜脈緩滴。以後再根據化驗結果決定肝素的應用劑量。如已臨産或在産後24小時之内發生DIC者，應以輸溫鮮血、凍幹血漿等爲主，而不宜貿然使用肝素。因爲此時已有嚴重的凝血因子缺乏，加之産後子宮血窦開放本身即易出敵國，所以如肝素使用不當，可更加重出血。

        産科處理：入院後必須按急症處理，首先予以輸溫鮮血、人體白蛋白及凍幹血漿，有肝昏迷者積極治療24小時後，應盡快結束分娩。根據上海醫科大學婦産科醫院1990年資料，在22例妊娠合并重症肝炎患者中，9例經輸鮮血、白蛋白、血漿，并适時、适量應用肝素後适時行剖宮産甚或切除子宮者，8例存活；1例剖宮産術後因DIC而死亡。而保守治療等待陰道分娩者13例，其中2例未産死亡；另11例分娩後，僅4例存活，存活的4例中其中有3例爲經産婦早産，1例爲初産婦，産後肝昏迷加重，最後使用胎肝細胞移植得救。

        由以上的數據說明此等患者的産科處理原則如下：

        (1)經産婦早産者可在上述積極治療情況下，經陰道分娩。

        (2)凡初産婦且已足月或近足月者，應在上述積極治療1～2天采取局麻行剖宮産術，但術後禁用哌替定(度冷丁)等鎮痛藥，以免加重肝髒負擔使病情加劇，甚或死亡。

        (3)術後行繼續支持療法和給廣譜抗生素預防感染。

        【臨床表現】

        妊娠合并甲型肝炎

        甲肝對圍生兒的影響：根據上海市第一婦嬰保健院資料，甲肝産婦在孕中期與孕晚期的妊娠結局，圍生兒死亡率分别爲42.3‰和125‰，即孕晚期圍生兒死亡率明顯升高。與上海市同年正常産婦的圍生兒死亡率14.1‰相比較，兩者有極顯著的差異。雖然無甲肝孕産婦死亡，但其圍生兒死亡率之高卻爲不可忽視的問題。

        妊娠合并乙型肝炎

        乙肝對妊娠的影響：乙肝孕産婦的流産、早産、死胎、死産、新生兒窒息率及新生兒死亡率明顯增高，此與妊娠晚期患急性黃疸型肝炎特别是重症甚或暴發性肝炎有關。暴發型肝炎的死亡率孕婦較非孕婦爲高。妊娠期特别是妊娠後期尤易發生暴發型肝炎。

        妊娠對病毒性肝炎的影響：有人認爲妊娠期易于産生非特異超敏反應，且孕期是處于非特異性超敏反應的準備狀态，所以在孕期發生重度或暴發性肝炎的概率顯著增加。動物實驗證明孕兔在産前和産後的急性肝壞死更加嚴重，所以近年來主張在孕早期如HBsAg滴度高的同時HBeAg陽性者可行人工流産。在妊娠晚期由于肝髒血流量相對不足，而并發肝炎之後，肝髒血流量更相對降低，因而可使肝炎病情加劇甚至成爲重症肝炎。

        【預防】

        (1)甲肝爲良性自限性疾病，甲肝病毒由糞便污染，經口傳染，特别是對毛蚶類食品更應注意。

        (2)加強飲食衛生宣傳教育，注意餐具消毒，特别對生拌涼菜要注意衛生。

        (3)如孕婦曾接觸甲肝患者，力争能于2周内肌内注射丙種球蛋白，劑量一般爲0.02～0.05mg/kg。Lerman等1993年指出應用免疫血清球蛋白(ISG)0.02ml/kg，可獲得2個月的保護期；若劑量爲0.06ml/kg，則可延長保護期至6個月。他認爲如欲短期内預防甲肝感染，注射2ml免疫血清球蛋白即可。若注射5ml免疫血清球蛋白，則能維持5～12個月的被動免疫力。