早産的臨床診斷與治療指南

　　早産是指在滿28孕周至37孕周之間(196～258天)的分娩。此時娩出的新生兒稱早産兒，爲各器官未成熟的新生兒。出生體重小于2500g的早産兒死亡率國内爲12.7%～20.8%，國外則胎齡越小、體重越低，死亡率越高。死亡原因主要是圍生期窒息、顱内出血、畸形。早産兒即使存活，亦多有神經智力發育缺陷。

　　一、早産的定義

　　妊娠滿28周至不足37周間分娩成爲早産。分爲自發性早産和治療性早産兩種，自發性早産包括未足月分娩和未足月胎膜早破，治療性早産爲妊娠并發症或合并症而需要中止妊娠者。

　　二、早産的診斷及預測

　　1. 早産的診斷：(1).早産：妊娠滿37周前分娩稱爲早産;(2).早産臨産：妊娠晚期(<37周)出現規律宮縮(每20分鍾4次或60分鍾8次)，同時伴有宮頸的進行性改變(宮頸容受性≥80%，伴宮口擴張2.0cm以上)。

　　2. 早産的預測：當妊娠不足37周，孕婦出現宮縮可以應用以下兩種方法進行早産臨産的預測：(1).超聲檢測宮頸長度及宮頸内口有無開大：利用宮頸長度預測早産應首選經陰道測量，但在可疑前置胎盤和胎膜早破及生殖道感染時，應選擇經會陰測量或經腹測量。妊娠期宮頸長度的正常值爲：經腹測量爲3.2～5.3cm;經陰道測量爲3.2～4.8cm;經會陰測量爲2.9～3.5cm。對先兆早産孕婦或具有早産高危因素孕婦得早産預測認爲：宮頸長度>3.0cm是排除早産發生的較可靠指标。對有先兆早産症狀者應動态監測宮頸長度。漏鬥狀宮頸内口可能是暫時的，伴有宮頸長度的縮短才有臨床預測意義。(2).陰道後穹隆分泌物中胎兒纖維連接蛋白(fFN)的測定：fFN爲糖蛋白，由羊膜、蛻膜和絨毛膜合成分泌，對胎膜起到黏附作用。正常妊娠20周前陰道後穹隆分泌物中可以呈陽性改變，但妊娠22～35周間陰道後穹隆分泌物中應爲陰性，孕36周後可以爲陽性。孕24～35周有先兆早産症狀者如果fFN陽性，預測早産的敏感度50%左右，特異度爲80%～90%。1周内分娩的敏感度爲71%，特異度爲89%。孕24～35周有先兆早産症狀，但fFN陰性，1周内不分娩的陰性預測值爲98%，2周内不分娩爲95%。其重要意義在于它的陰性預測值和近期預測的意義。(3).宮頸長度的fFN檢測聯合的應用：有先兆早産症狀者，胎膜早破，宮頸長度<3.0cm者可疑進一步檢測fFN，如果fFN陽性，則早産風險增加。(4).注意事項：fFN檢測前不能行陰道檢查及陰道超聲檢測，24小時内禁止。

　　三、早産的高危因素

　　早産的高危因素包括：1.早産史;2.晚期流産史;3.年齡<18歲或>40歲;4.患有軀體疾病和妊娠并發症;5.體重過輕(體重指數≤18Kg/m2);6.無産前保健，經濟狀況差;7.吸毒或酗酒者;8.孕期長期站立，特别是每周站立超過40小時;9.有生殖道感染或性傳播感染高危史，或合并性傳播疾病如梅毒等;10.多胎妊娠;11.技術後妊娠;12.生殖系統發育畸形。

　　四、早産臨産的治療

　　早産臨産的治療包括卧床休息、糖皮質激素、宮縮抑制劑、廣譜抗生素的應用及母胎監護等。

　　(一) 卧床休息

　　(二) 糖皮質激素

　　糖皮質激素的作用是促胎肺成熟，同時也能促進胎兒其他組織發育。對于治療性早産前及有早産風險的孕婦應用糖皮質激素可疑降低新生兒呼吸窘迫綜合征、腦室出血、新生兒壞死性小腸結腸炎等風險，降低新生兒死亡率，并不增加感染率。

　　1. 糖皮質激素的應用指征：(1)妊娠未滿34周、7天内有早産分娩可能者;(2)孕周>34周但有臨床證據證實胎肺未成熟者;(3)妊娠期糖尿病血糖控制不滿意者。

　　2. 糖皮質激素的應用方法：地塞米松5mg，肌注，每12小時1次連續2天，或倍他米松12mg，肌注，每天1次連續2天，或羊膜腔内注射地塞米松10mg1次，羊膜腔内注射地塞米松的方法适用于妊娠合并糖尿病患者。多胎妊娠則适用地塞米松5mg肌注，每8小時1次連續2天或12倍他米松mg肌注，每18小時1次連續3次。

　　3. 糖皮質激素的副作用：(1)孕婦血糖升高;(2)降低母、兒免疫力。多療程應用可能對胎兒神經系統發育産生一定的影響，所以，不推薦産前反複、多療程應用。

　　4. 糖皮質激素的禁忌症：證實已有宮内感染證據者。

　　(三) 宮縮抑制劑

　　宮縮抑制劑能使孕周延長2～7天，但并不降低早産率。有助于将胎兒在宮内就能及時轉運到有新生兒重症監護室設備的醫療中心，并能保證産前糖皮質激素應用。所有宮縮抑制劑均有不同程度的副作用而不宜長期應用。常用的宮縮抑制劑包括：硫酸鎂、β腎上腺素能受體激動劑、吲哚美辛、硝苯地平和縮宮素拮抗劑等。

　　1.硫酸鎂：鈣離子拮抗劑，抑制神經肌肉沖動，松弛平滑肌。孕期用藥屬于B類。(1)用法：硫酸鎂的首次劑量爲5g，半小時内靜脈滴入，此後以靜脈點滴2g/h的速度滴入，宮縮抑制後繼續維持4～6h後改爲1g/h，宮縮消失後繼續點滴12h，同時監測呼吸、心率、尿量、膝反射。有條件者監測血鎂濃度。血鎂濃度1.5～2.5mmol/l可抑制宮縮，但血鎂濃度過高可抑制呼吸，嚴重者可使心跳停止。(2)禁忌症：重症肌無力、腎功能不全、近期心肌梗塞史和心髒病史。(3)副作用：孕婦：發熱、潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、肌無力、低血壓、運動反射減弱、嚴重者呼吸抑制、肺水腫、心跳停止;胎兒：無應激實驗NST無反應型增加;新生兒：呼吸抑制、低Apgar評分、腸蠕動降低、腹脹;(4)監測指标：孕婦尿量、呼吸、心率、膝反射，Mg2+濃度;應用硫酸鎂時需準備10%葡萄糖酸鈣10ml用于解毒備用。

　　2.β腎上腺素能受體激動劑：利托君刺激子宮腎上腺素能β受體，降低細胞内鈣離子濃度，從而抑制子宮平滑肌收縮。孕期用藥屬于B類。(1)用法：将利托君100mg溶于500ml葡萄糖液體中，開始時0.05mg/min的速度靜脈滴注，以後每隔10～15min增加0.05mg，直至0.35mg/min，至宮縮停止。其後繼續維持12h，逐漸減量後改口服。如心率≥140次應停藥。(2)絕對禁忌症：孕婦心髒病、肝功能異常、子痫前期、産前出血、未控制的糖尿病、心動過速、低血壓、肺動脈高壓、甲狀腺功能亢進症、絨毛膜羊膜炎。(3)相對禁忌症：糖尿病、偏頭痛、偶發心動過速。(4)副作用：孕婦：心動過速、震顫、心悸、心肌缺血、焦慮、氣短、頭痛、惡心、嘔吐、低血鉀、高血糖、肺水腫;胎兒：心動過速、心律失常、心肌缺血、高胰島素血症;新生兒：心動過速、低血糖、低血鈣、高膽紅素血症、低血壓、顱内出血。(5)監測指标：心電圖、血糖、血鉀、心率、血壓、肺部情況、用藥前後動态監測心絞痛症狀及尿量，總液體限制在2400ml/24h。

　　3.硝苯地平：鈣通道阻滞劑，使細胞内鈣離子濃度下降而抑制宮縮。孕期用藥屬于C類。(1)用法：首次負荷劑量30mg口服或10mg舌下含服，1次20min連續4次。90min後改爲10～20mg/4～6h口服，或10mg/4～6h舌下含服，應用不超過3d。(2)副作用：血壓下降、心悸、胎盤血流減少、胎心率減慢。(3)禁忌症：心髒病、低血壓和腎髒病。

　　4.吲哚美辛：爲非甾體類抗炎藥，前列腺素(PG)合成酶抑制劑，有使PG水平下降、減少宮縮的作用，孕期用藥屬于B/D類。(1)用法：150～300mg/d，首次負荷量爲100～200mg，直腸給藥，吸收快;或50～100mg口服，以後25～50mg/4～6h，限于妊娠32周前短期内應用。(2)副作用：孕婦：主要是消化道症狀，惡心、嘔吐和上腹部不适等，陰道出血時間延長，分娩時出血增加;胎兒：如果在妊娠34周後使用，PG水平下降使動脈導管收縮狹窄，胎兒心髒衰竭和肢體水腫，腎髒血流減少，羊水過少等;(3)禁忌症：消化道潰瘍、吲哚美辛過敏者、凝血功能障礙及肝腎疾病。

　　5.阿托西班(縮宮素受體拮抗劑)：阿托西班爲縮宮素衍生物，與縮宮素競争縮宮素受體而起到抑制宮縮的作用。與其他3種不同的β拟交感神經藥物相比，阿托西班的副反應發生率較低，在歐洲已作爲子宮收縮抑制劑應用于臨床，但其更廣泛的應用有待進一步評估。

　　(四)抗生素

　　雖然早産的主要原因是感染所緻，但研究顯示，抗生素并不能延長孕周及降低早産率。1.對有早産史或其他早産高危孕婦，應結合病情個體化地應用抗生素。2.對胎膜早破的先兆早産孕婦建議常規應用抗生素預防感染(見早産的胎膜早破的處理)。

　　(五)胎兒的監測

　　主要監護胎兒狀态，包括羊水量和臍動脈血流監測及胎兒生物物理評分，及時發現胎兒窘迫，并可通過超聲測量評價胎兒生長發育和估計胎兒體重。

　　(六)孕婦的監測

　　包括生命體征的監測，尤其體溫和脈搏的監測，常可早期發現感染的迹象。定期複查血、尿常規及C反應蛋白等。

　　(七)分娩時機的選擇

　　分娩時機的選擇包括：1.對于不可避免額早産，應停用一切宮縮抑制劑。2.當延長妊娠的風險大于胎兒不成熟的風險時，應選擇及時終止妊娠。3.妊娠<34周時根據個體情況決定是否終止妊娠。如有明确的宮内感染則應盡快終止妊娠。對于妊娠≥34周的患者可以順其自然。

　　(八)分娩方式的選擇

　　分娩方式的選擇應與孕婦及家屬充分溝通，1.有剖宮産指征者可行剖宮産術結束分娩，但應在估計早産兒有存活可能性的基礎上實施。2.陰道分娩應密切監測胎心、慎用可能抑制胎兒呼吸的鎮靜劑。第二産程常規行會陰側切術。

　　(九)其他

　　應用宮縮抑制劑者，需防止産後出血。早産兒轉新生兒ICN或請有經驗醫師進行新生兒診治。

　　五、早産胎膜早破

　　1.早産胎膜早破的定義：指在妊娠37周以前，未臨産而發生的胎膜破裂，主要由感染引起。

　　2.早産胎膜早破的診斷：通過臨床表現、病史和簡單的實驗來進行。(1)病史對于早産胎膜早破的診斷十分重要，因而不應忽視，應詳細了解病史。(2)陰道分泌物的二硝基偶氮萘酚二磺酸鈉試紙試驗，檢測PH≥7。(3)取陰道穹隆液池内的液體置玻璃片，幹後顯微鏡下觀察有羊水結晶。上述試驗均爲陽性，其診斷早産胎膜早破的準确率爲93.1%。

　　3.宮内感染的診斷：判斷有無絨毛膜羊膜炎主要依據臨床診斷。分娩後胎盤。胎膜和臍帶行病理檢查，剖宮産術中行宮腔及新生兒耳拭子作細菌培養可疑幫助确診，并可作爲選用抗生素時的參考。宮内感染的臨床診斷指标如下(有以下3項或3項以上者即可診斷)：(1)體溫升高≥38℃，(2)脈搏≥110次，(3)胎心率>160次或<120次，(4)血白細胞升高達15?span lang="EN-US">109/L或有核左移，(5)C反應蛋白水平上升，(6)羊水有異味，(7)子宮有壓痛。

　　4.早産胎膜早破的處理：藥物治療前需要做陰道細菌培養。(1)抗生素：其作用肯定，可以降低新生兒病率和病死率，以及産褥感染的發生率。首選青黴素類藥物，青黴素過敏者改用投保菌素類抗生素。(2)糖皮質激素：臨床上無明顯宮内感染征象，即可應用，方法和劑量同早産。(3)宮縮抑制劑：如無宮縮不必使用，如有宮縮而妊娠<34周，無臨床感染征象可以短期應用。(4)終止妊娠：妊娠<34周者，如果無宮内感染應臍帶，使用糖皮質激素和抗生素，并應嚴密監測母、兒狀況，如發現感染，應立即終止妊娠。對于沒有NICU的醫院，如果患者短期内無分娩的可能，應盡早轉至有NICU的醫院。妊娠>34周，不需要常規進行保胎，順其自然。

　　六、早産的預防

　　早産的預防包括：1.個人因素、社會-經濟因素的改善。2.規範的産前保健。具有早産高危因素者在妊娠20～24周常規超聲檢查時注意測量宮頸長度，檢測陰道或宮頸分泌物中fFN。3.孕婦疾病的治療，如妊娠期高血壓疾病、系統性紅斑狼瘡、腎病、全身性感染(如腎盂腎炎、肺炎、闌尾炎等)、梅毒、下生殖道感染等。4.預防性的宮頸内口環紮術僅适用于宮頸内口松弛者。5.重視孕婦的健康教育與宮縮監測。

　　溫馨提示:妊娠後期絕對禁止，因爲中的前列腺素經陰道吸收後會促進子宮收縮，了解更多早産相關知識可登錄qiuyi網進行查閱。

　　【參考文獻：《早産兒醫學》《懷孕知識全書》】