臍帶脫垂

    【概述】

    若胎膜已破，臍帶進一步脫出于胎先露的下方，經宮頸進入陰道内，甚至經陰道顯露于外，稱爲臍帶脫垂（prolapse of cord）。臍帶位于胎先露部前方或一側，胎膜未破，稱爲臍帶先露（presentation of cord）。臍帶先露實際上是輕度的臍帶脫垂，也稱爲隐性臍帶脫垂。

    【診斷】

    有臍帶脫垂原因存在時，應警惕有無臍帶脫垂。若胎膜未破，于胎動、宮縮後胎心率突然變慢，改變、上推先露及擡高臀部後迅速恢複者，應考慮有臍帶隐性脫垂的可能，臨産後應行胎心監護。監護手段可根據條件而定，産時可使用胎兒監護儀、超聲多普勒或聽診器監測胎心率以及行胎兒生物物理監測以了解胎兒情況，并可用B型超聲檢查，有助于判定臍帶位置，用陰道探頭顯示會更清晰。若已破膜更應警惕。一當胎心率出現異常時，應立即作陰道檢查，注意有無臍帶脫垂和臍帶血管有無搏動，不能用力去觸摸，以免延誤處理時間及加重臍血管受壓。在胎先露部旁或胎先露部下方以及在陰道内觸及臍帶者，或臍帶脫出于外陰者，則确診無疑。

    【治療措施】

    一旦發現臍帶先露或脫垂，胎心尚存在，或雖有變異而未完全消失、或剛突然消失者，表示胎兒尚存活，應在數分鍾内娩出胎兒，宮口已開全，胎頭已入盆，應立即行産鉗術或胎吸引術；臀位能掌握臀牽引技術者，應行臀牽引術；肩先露時，能掌握内倒轉技術及臀牽引術者，可立即實行。後兩者若爲産婦，則較易實施。實施臀牽引術無把握者，尤其是初産婦，仍應行剖宮産術。若宮頸未完全擴張，應立即行剖宮産術。在準備期間，産婦應采取頭低臀高位，必要時用手将胎先露部推向骨盆入口以上，以減輕臍帶受壓，術者的手保持在陰道内，使胎先露部不能再下降，以消除臍帶受壓，臍帶則應消毒後回納陰道内。 

    臍帶隐性脫垂、胎膜未破，宮縮良好者，應取頭臀高位（側卧或仰卧），密切觀察胎心率，待胎頭入盆，宮頸逐漸擴張，胎心仍保持良好者，可經陰道分娩。若爲臀足位或肩先露者，均應行剖宮産術。

    若宮頸未完全擴張，胎心好，無剖宮産條件或産婦及家屬不同意行剖宮産者，可試用臍帶還納術。臍帶還納術有多種方法，常用方法是産婦取頭低臀高位，用一加大旁孔的肛管，内置一金屬條，将一消毒紗布條輕系于脫出臍帶的下部，然後在肛管旁孔處，以金屬條插入棉布條圈内，然後将肛管送入宮腔底部，使脫出的臍帶随肛管重新放入宮腔内，随後先抽出金屬條，再抽出肛管，臍帶與所系的紗布條留于胎先露部以上。仔細聽胎心及密切觀察臍帶是否再次脫出，确定臍帶還納成功，應迅速轉送至有條件醫院行剖宮産或進行催産處理。施行臍帶還納術前，應先把胎先露部推上，防止臍帶受壓。因臍帶還納術的成功率不高，術前應向産婦及其家屬說明。胎心已消失超過10分鍾，确定胎死宮内，應将情況通告家屬，任其經陰道自然分娩，爲避免會陰裂傷，可行穿顱術。

    【病因學】

    各種原因引起胎有頭入盆困難，如骨盆狹窄、頭盆不稱；胎位異常，如臀先露、肩先露、枕後位、額位等；臍帶過長；羊水過多等。當人工破膜或自然破膜時，臍帶容易滑出。

    【臨床表現】

    臍帶先露或脫垂對産婦的影響不大，隻是增加手術産率。對胎兒則爲害甚大。臍帶先露或脫垂，胎先露部尚未入盆，胎膜未破者，可僅在宮縮時，胎先露部被迫下降，臍帶可因一時性受壓緻使胎心率異常。若胎先露部已入盆，胎膜已破者，臍帶受壓于胎者先露部與骨盆之間，引起胎兒缺氧，胎心率必然有改變，甚至完全消失，以頭先露最嚴重，肩先露最輕。若臍帶血循環阻斷不超過7～8分鍾，則胎死宮内。

    【預防】

    對臨床後胎先露部未入盆者，應提高警惕，盡量不作或少作肛查或陰道檢查。破膜後應作胎心監護。必須行人工破膜者，應采取高位破膜，以避免臍帶随羊水流出時脫出。