骨産道異常

       【概述】

        骨盆徑線過短或形态異常，緻使骨盆腔小于胎先露部可通過的限度，阻礙胎先露部下降，影響産程順利進展，稱爲狹窄骨盆。狹窄骨盆可以爲一個徑線過短或多個徑線過短，也可以爲一個平面狹窄或多個平面同時狹窄。當一個徑線狹窄時，要觀察同一個平面其他徑線的大小，再結合整個骨盆的大小與形态進行綜合分析，作出正确判斷。

        【診斷】

        在分娩過程中，骨盆是個不變的因素。狹窄骨盆影響胎位和胎先露部在分娩機制中的下降及内旋轉，也影響宮縮。在估計分娩難易時，骨盆是考慮的一個重要因素。在妊娠期間應查清骨盆有無異常，有無頭盆不稱，及早做出診斷，以決定适當的分娩方式。

        1.病史 詢問孕婦幼年有無佝偻病、脊随灰質炎、脊柱和髋關節結核以及外傷史。若爲經産婦，應了解既往有無難産史及其發生原因，新生兒有無産傷等。

        2.一般檢查  測量身高，若孕婦身高在145cm以下，應警惕均小骨盆。注意觀察孕婦的體型，步态有無跛足，有無脊柱及髋關節畸形，米氏菱形窩是否對稱，有無尖腹及懸垂腹等。

        3.腹部檢查
        (1)腹部形态：注意觀察腹型，尺測恥上子宮長度及腹圍，B型超聲觀察胎先露與骨盆的關系，還可測量胎頭雙頂徑、胸徑、腹徑、股骨長度，預測胎兒體重，判斷能否順利通過骨産道。
        (2)胎位異常：骨盆入口狹窄往往因頭盆不稱，胎頭不易入盆導緻胎位異常，如臀先露、肩先露。中骨盆狹窄影響已入盆的胎頭内旋轉，導緻持續性枕橫位、枕後位等。
        (3)估計頭盆關系：正常情況下，部分初孕婦在預産期前2周，經産婦于臨産後，胎頭應入盆。若已臨産，胎頭仍未入盆，則應充分估計頭盆關系。檢查頭盆是否相稱的具體方法：孕婦排空膀胱，仰卧，兩腿伸直。檢查者将手放在恥骨聯合上方，将浮動的胎頭向骨盆腔方向推壓。若胎頭低于恥骨聯合平面，表示胎頭可以入盆，頭盆相稱，稱爲跨恥征陰性；若胎頭與恥骨聯合在同一平面，表示可疑頭盆不稱，稱爲跨恥征可疑陽性；若胎頭高于恥骨聯合平面，表示頭盆明顯不稱，稱爲跨恥征陽性(圖1)。對出現跨恥征陽性的孕婦，應讓其取兩腿屈曲半卧位，再次檢查胎頭跨恥征，若轉爲陰性，提示爲骨盆傾斜度異常，而不是頭盆不稱。

        4.骨盆測量
        (1)骨盆外測量：骨盆外測量各徑線<正常值2cm或以上爲均小骨盆；骶恥外徑<18cm爲扁平骨盆。坐骨結節間徑<8cm，恥骨弓角度<90°，爲漏鬥型骨盆。骨盆兩側斜徑(以一側髂前上棘至對側髂後上棘間的距離)及同側直徑(從髂前上棘至同側髂後上棘間的距離)，兩者相差>1cm爲偏斜骨盆。

        (2)骨盆内測量：骨盆外側量發現異常，應進行骨盆内測量。對角徑<11.5cm，骶岬突出爲骨盆入口平面狹窄，屬扁平骨盆。中骨盆平面狹窄及骨盆出口平面狹窄往往同時存在。應測量骶骨前面彎度、坐骨棘間徑、坐骨切迹寬度(即骶棘韌帶寬度)。若坐骨棘間徑<10cm，坐骨切迹寬度<2橫指，爲中骨盆平面狹窄。若坐骨結節間徑<8cm，應測量出口後矢狀徑及檢查骶尾關節活動度，估計骨盆出口平面的狹窄程度。若坐骨結節間徑與出口後矢狀徑之和<15cm，爲骨盆出口平面狹窄。  

        【治療措施】

        狹窄骨盆分娩時的處理原則是：明确狹窄骨盆的類别和程度，了解胎位、胎兒大小、胎心、宮縮強弱、宮頸擴張程度、破膜與否，結合年齡、産次、既往分娩史綜合判斷，決定分娩方式。

        1.一般處理            在分娩過程中，應安慰産婦，使其精神舒暢，信心倍增，保證營養及水分的攝入，必要時補液。還需注意産婦休息，要監測宮縮強弱，勤聽胎心及檢查胎先露部下降程度。

        2.骨盆入口平面狹窄的處理

        (1)明顯頭盆不稱(絕對性骨盆狹窄)：骶恥外徑<16cm，骨盆入口前後徑<8.5cm者，足月活胎不能入盆，不能經陰道分娩。應在接近預産期或臨産後行剖宮産結束分娩。

        (2)輕度頭盆不稱(相對性骨盆狹窄)：骶恥外徑16～18cm，骨盆入口前後徑8.5～9.5cm，足月活胎體重<3000g，胎心率正常，應在嚴密監護下試産。試産過程中若出現宮縮乏力，胎膜未破者可在宮口擴張3cm時行人工破膜。若破膜後宮縮較強，産程進展順利，多數能經陰道分娩。若試産2～4小時，胎頭仍遲遲不能入盆，或伴有胎兒窘迫征象，應及時行剖宮産術結束分娩。若胎膜已破，爲了減少感染，應适當縮短試産時間。

        骨盆入口平面狹窄，主要爲扁平骨盆的婦女，于妊娠末期或臨産後，胎頭矢狀縫隻能銜接于入口橫徑上。胎頭側屈使其兩頂骨先後依次入盆，呈不均傾式嵌入骨盆入口，稱爲頭盆均傾不均，若前頂骨先嵌入，矢狀縫偏後，稱前不均傾；若後頂骨先嵌入，矢狀縫偏前，稱後不均傾(圖5)。當胎頭雙頂骨均通過骨盆入口平面時，即能較順利地經陰道分娩。

        3.中骨盆及骨盆出口平面狹窄的處理  在分娩過程中，胎兒在中骨盆平面完成俯屈及内旋轉動作。若中骨盆平面狹窄，則胎頭俯屈及内旋轉受阻，易發生持續性枕橫位或枕後位。若宮口開全，胎頭雙頂徑達坐骨棘水平或更低，可經陰道助産。若胎頭雙頂徑未達坐骨棘水平，或出現胎兒窘迫征象，應行剖宮産術結束分娩。

        骨盆出口平面是産道的最低部位，應于臨産前對胎兒大小、頭盆關系做出充分估計，決定能否經陰道分娩，不應進行試産。若發現出口橫徑狹窄，恥骨弓下三角空隙不能利用，胎先露部向後移，利用出口後三角空隙娩出。臨床上常用出口橫徑與出口後矢狀徑之和估計出口大小。若兩者之和>15cm時，多數可經陰道分娩；兩者之和在13～15cm時，多數需用胎頭吸引術或産鉗術助産；兩者之和小于13cm，足月胎兒一般不能經陰道分娩，應行剖宮産術結束分娩。

        4.骨盆三個平面均狹窄的處理           主要是均小骨盆。若估計胎兒不大，頭盆相稱，可以試産。若胎兒較大，有絕對性頭盆不稱，胎兒不能通過産道，應盡早行剖宮産術。

        5.畸形骨盆的處理           根據畸形骨盆的種類、狹窄程度、胎兒大小、産力等情況具體分析。若畸形嚴重，頭盆不稱明顯者，應及時行剖宮産術。

        【臨床表現】

        1.骨盆入口平面狹窄            我國婦女較常見。測量骶恥外徑<18cm，骨盆入口前後徑<10cm，對角徑<11.5cm。常見以下兩種：

        (1)單純扁平骨盆(simple flat pelvis)：骨盆入口呈橫扁圓形，骶岬向前下突出，使骨盆入口前後徑縮短而橫徑正常。
        (2)佝偻病性扁平骨盆：由于童年患佝偻病骨骼軟化使骨盆變形，骶岬被壓向前，骨盆入口前後徑明顯縮短，使骨盆入口呈腎形，骶骨下段向後移，失去骶骨的正常彎度，變直向後翹。尾骨呈鈎狀突向骨盆出口平面。由于髂骨外展，使髂棘間徑等于或大于髂嵴間徑；由于坐骨結節外翻，使恥骨弓角度增大，骨盆出口橫徑變寬。

        2.中骨盆及骨盆出口平面狹窄

        (1)漏鬥骨盆(funnel shaped pelvis)：骨盆入口各徑線值正常。由于兩側骨盆壁向内傾斜，狀似漏鬥，故稱漏鬥骨盆。特點是中骨盆及骨盆出口平面均明顯狹窄，使坐骨棘間徑、坐骨結節間徑縮短，恥骨弓角度<90°。坐骨結節間徑與出口後矢狀徑之和<15cm，常見于男型骨盆。
        (2)橫徑狹窄骨盆(transversely contracted           pelvis)：與類人猿型骨盆類似。骨盆入口、中骨盆及骨盆出口的橫徑均縮短，前後徑稍長，坐骨切迹寬。測量骶恥外徑值正常，但髂棘間徑及髂嵴間徑均縮短。

        3.骨盆三個平面狹窄            骨盆外形屬女型骨盆，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狹窄，每個平面徑線均小于正常值2cm或更多，稱爲均小骨盆(generally           contracted pelvis)，多見于身材矮小、體型勻稱的婦女。

        4.畸形骨盆            骨盆失去正常形态。僅介紹下列兩種：

        (1)骨軟化症骨盆(osteomalacic pelvis)：現已罕見。系因缺鈣、磷、維生素D以及紫外線照射不足，使期骨質礦化障礙，被類骨組織代替，骨質脫鈣、疏松、軟化。由于受軀幹重力及兩股骨向内上方擠壓，使骶岬突向前，恥骨聯合向前突出，骨盆入口平面呈凹三角形，粗隆間徑及坐骨結節間徑明顯縮短，嚴重者陰道不能容納2指。
        (2)偏斜骨盆(obliquely contracted pelvis)：系一側髂翼與髋骨發育不良所緻骶髂關節固定，以及下肢和髋關節疾病，引起骨盆一側斜徑縮短的偏斜骨盆。

        狹窄骨盆對母兒影響
        1.對母體的影響           若爲骨盆入口平面狹窄，影響胎先露部銜接，容易發生胎位異常，引起繼發性子宮收縮乏力，導緻産程延長或停滞。若中骨盆平面狹窄，影響胎頭内旋轉，容易發生持續性枕橫位或枕後位。胎頭長時間嵌頓于産道内，壓迫軟組織引起局部缺血、水腫、壞死、脫落，于産後形成生殖道瘘；胎膜早破及手術助産增加感染機會。嚴重梗阻性難産若不及時處理，可導緻先兆子宮破裂，甚至子宮破裂，危及産婦生命。
        2.對胎兒及新生兒的影響           頭盆不相稱容易發生胎膜早破、臍帶脫垂，導緻胎兒窘迫，甚至胎兒死亡；産程延長，胎頭受壓，缺血缺氧容易發生顱内出血；産道狹窄，手術助産機會增多，易發生新生兒産傷及感染。