新生兒持續肺動脈高壓

　　新生兒持續肺動脈高壓（PPHN）是由于生後肺血管壓力的持續增高使胎兒循環不能正常過渡到新生兒循環，當肺血管壓力超過體循環壓力時，大量未氧合血經動脈導管及卵圓孔水平右向左分流。引起新生兒青紫，低氧血症，吸高濃度氧紫绀不能緩解，也叫持續胎兒循環。

　　病因及發病機理 有原發性和繼發性兩大類

　　（一）原發性：由肺小動脈中層平滑肌增厚，使肺血管床的管腔縮小而緻機械性梗阻，使肺動脈壓增高。可能與宮内慢性缺氧（血管發育不良），胎盤功能不全，母長期攝入水楊酸或消炎痛緻動脈導管收縮有關。

　　（二）繼發性

　　（1）嚴重低氧血症，酸中毒使肺血管收縮。見于圍産期窒息（肺動脈主動收縮，或繼發于全身動脈血壓增高）、胎糞吸入（MAS）、感染性肺炎及HMD等。

　　（2）繼發于肺及肺血管床發育不良，如膈疝、先天性肺發育不良。

　　（3）其他 如心肌損害、心功能不全、紅細胞增多症等。

　　臨床表現

　　多見于足月兒、過期産兒、有胎糞污染羊水的病史，早産兒常見于肺透明膜病。

　　（一）症狀：生後12小時内即可出現症狀，有青紫和呼吸增快，但不伴呼吸暫停和三凹征。青紫爲全身性，呼吸窘迫與低氧血症不平行，吸高濃度氧青紫多數不能改善，少數病例紫绀雖能暫短緩解，但很快又惡化，臨床上與紫绀型先心病難以區别。

　　（二）體征：肺部無明顯體征。心髒聽診幫助不大，雜音可有可無。部分病人胸骨下緣或心尖部可聞及收縮期雜音（三尖瓣和二尖瓣返流所緻），心功能不全者有心音低鈍，血壓下降和末梢循環不良。

　　診斷

　　（一）篩查試驗 凡有嚴重低氧血症，PaCO2接近正常者，如果胸部

　　X線檢查肺野相對清晰，應疑爲PPHN，可作篩查試驗。

　　1.高氧試驗 吸入80%～100%氧10分鍾觀察，如爲肺實質性疾病則PaO2有所改善，青紫減輕，而PPHN或先心病則無或很少改善。

　　2.導管前、後血氧差異試驗 同時取導管前（颞、右桡動脈）和導管後（左桡、臍或股動脈）動脈血，PaO2差>2kPa（15mmHg）或氧飽和度相差>10%，表明導管水平有右向左的分流。

　　3.高氧-高通氣試驗 可鑒别PPHN與青紫型先心病。用手控加壓通氣80～120次/分，共10分鍾，使PaCO2下降，動脈血PH上升，此法可使PPHN患者PaO2上升而青紫型先心病則無反應。

　　（二）輔助檢查

　　（1）X線 胸片可見肺血管影減少。

　　（2）心髒超聲檢查：心髒超聲Doppler 既可排除先心病，亦可進行肺動脈血流動力學評估，近年來已廣泛應用于PPHN的診斷。

　　觀察卵圓孔或開放的動脈導管水平有否右向左分流，以多普勒測定左或右肺動脈平均血流速度，流速降低提示肺血管阻力增加，有肺動脈高壓。還可以根據肺動脈高壓時三尖瓣返流速度計算肺動脈壓力。

　　治療

　　（一）穩定患兒

　　鎮靜 機械通氣時應給鎮靜，靜注0.1mg/kg.h。

　　肌松劑 患兒自主呼吸快，或對抗呼吸機時，可給神經肌肉松弛劑Pancuronium 0.1mg/kg,每3～４ｈ一次。

　　糾正酸中毒、低體溫、紅細胞增多症、低血糖等。

　　（二）機械通氣 近年來主張用較保守的高通氣法。使PaO2維持在>80mmHg，PaCO2維持在35～45mmHg，PH保持在7.45～7.5。如無肺實質性疾病，可用低壓、短吸氣時間的通氣方式，呼吸頻率60～120次，PIP20～25cmH2O，PEEP　2～4cmH2O,吸氣時間0．2～0.4秒,氣流量20～30L/分。如有肺實質性疾病應根據肺原發病作相應調整，可用稍低頻率及較長吸氣時間通氣。

　　（三）血管擴張劑治療

　　1、堿化血液擴張肺血管：近年來主張靜脈内用碳酸氫鈉以達到堿化血液擴張肺動脈的目的，可避免因高通氣所緻的不良反應。

　　2、血管擴張劑 妥拉蘇林　首次量１mg/kg,10分鍾内靜注,以後用1～2mg/kg.hr維持,約50%的患兒用藥後有全身性低血壓,胃腸道出血及暫時性腎功能不良。

　　硫酸鎂 鎂爲鈣的拮抗劑，通過作用于前列腺素代謝，抑制兒茶酚胺的釋放及減少平滑肌對血管收縮反應起作用。劑量爲200mg/kg，靜脈30min緩慢輸入，然後以20～50mg/kg.h靜脈滴注。治療時應監測血濃度，有效血濃度爲2.88～5.67mmol/L。

　　副作用爲低血壓和低血鈣。

　　前列腺素 開始劑量爲0.02μg/kg.min,在4～12h逐漸增加到0.06μg/kg.min;維持量0.03～0,06μg/kg.min,可用3～4天。

　　（四）提高體循環血壓，逆轉右向左分流　保證血容量，不足時補以５％白蛋白、新鮮血漿或全血；常用多巴胺及多巴酚丁胺以增加心搏出量及維持血壓，劑量爲３～５μg/kg.min，劑量不宜過大。

　　（五）新療法

　　１．體外膜肺法（ECMO） 用于最大限度呼吸機支持加藥物治療無效者。

　　２．NO吸入療法 NO爲内皮細胞衍化舒張因子，是維持血管處于低阻力的重要因素。吸入的NO經肺泡彌散到肺血管平滑肌細胞後，活化局部鳥苷酸環化酶使cGMP增加，cGMP是導緻血管平滑肌松弛的重要媒介而引起肺血管擴張。

　　３.NO加高頻震蕩通氣治療（HFO）：用常規呼吸機加NO或單用HFO通氣失敗者，聯合HFO通氣+ NO吸入後療效顯著提高，尤其對嚴重肺實質病變所緻的PPHN，可促進NO的有效釋放與彌散。

　　表面活性物質替代療法：MAS 和細菌性肺炎與表面活性物質失活有關。表面活性物質替代療法可以改善這些患兒的氣體交換。對先天性膈疝也有效，因其表面活性物質合成延遲。