新生兒肺透明膜病

　新生兒肺透明膜病又稱新生兒呼吸窘迫綜合征，多發生于早産兒。是由于缺乏肺表面活性物質所引起。臨床表現爲生後不久即出現進行性呼吸困難和呼吸衰竭；病理以肺泡壁上附有嗜伊紅透明膜和肺不張爲特征。

　　【病因和發病機制】

　　Ⅱ型肺泡上皮細胞分泌的肺表面活性物質由多種脂類、蛋白質和碳水化合物組成；脂類爲主要成分，約占85％，其中磷脂酰膽堿（卵磷脂）和磷脂酰甘油各占75％和9％，其他尚有鞘磷脂等；蛋白質約占表面活性物質的13％（有SPA、SPB、SPC等）。

　　表面活性物質具有降低肺表面張力、保持呼氣時肺泡張開的作用。肺表面活性物質缺乏時，肺泡表面張力增加，肺泡半徑縮小，吸氣時必須增加壓力，因而造成呼吸困難。由于增加壓力亦不能使肺泡維持原有直徑，遂使肺泡逐漸萎陷、通氣降低、通氣與灌注血流比失調。造成低氧血症和二氧化碳蓄積；嚴重的低氧血症和酸中毒使肺血管收縮又緻肺灌注不足；肺萎陷和肺血管收縮所緻的肺動脈高壓又導緻動脈導管和卵圓孔的右向左分流，加重了低氧程度；而低氧血症、酸中毒和肺灌注不足等又抑制表面活性物質的合成及分泌，使病情進一步加重，導緻肺組織缺氧、毛細血管通透性增高、細胞外液漏出、纖維蛋白沉着于肺泡表面形成透明膜，嚴重妨礙氣體交換。

　　肺表面活住物質在胎齡20~24周時初現，35周後始迅速增加，故本病多見于早産兒，出生時胎時愈小，發病率愈高。在圍生期窒息，急性産科出血如前置胎盤、胎盤早剝、雙胎第二嬰和母親低血壓時，肺透明膜病的發生率均顯著增高。糖尿病母親嬰兒由于胰島素拮抗腎上腺皮質激素對卵磷脂的合成作用，肺成熟延遲，其肺透明膜病的發生率可增加5－6倍。剖宮産嬰兒因減除了正常分娩時子宮收縮使腎上腺皮質激素分泌增加而促進肺成熟的作用，故肺透明膜病的發生率亦明顯高于正常産者。

　　【病理】

　　 可見肺不張、肺水腫、肺血管淤血和出血；肺泡上皮壞死程度随病程而加重。透明膜形成初起爲斑片狀，後轉爲播散。36小時後肺泡上皮開始恢複，透明膜被巨噬細胞和纖維蛋白溶解作用清除。在恢複過程中，肺泡表面開始出現表面活性物質，并逐漸增加。

　　【臨床表現】

　　HMD患兒出生時或生後不久（4－6小時内）即出現呼吸急促（呼吸頻率＞60次／分）、呼氣聲、鼻扇和吸氣性三凹征等典型體征；由于低氧血症，表現爲發绀，嚴重時面色青灰，并常伴有四肢松弛；心音由強轉弱，有時在胸骨左緣可聽到收縮期雜 音；肝可增大：肺部聽診早期多無陽性發現，以後可聞細濕啰音；病情一般較重，重者可于3日内死亡；如能存活3日以上又未并發腦室内出血或肺炎者，則可逐漸好轉。

　　【診斷】

　　根據生後24小時胸部射線胸片特點即可診斷，必要時可做胃液泡沫穩定試驗。還應注意可能有肺部感染同時存在。出生後12小時候開始出現呼吸困難者一般不考慮本病；但輕症患兒也可較晚起病，有遲至24~48小時者。

　　【治療】

　　 應采取綜合急救措施使患兒度過極期，帶新生兒能産生足量的肺表面活性物質時，病情可望恢複。治療的重點是：①糾正缺氧；②表面活性物質療法；③其他對症和支持治療。

　　（一）糾正缺氧  應進行血氧和生命體征監測，使PaO2維持在6.7~9.8kPa（50~70mmHg）、SaO2維持在87%~95%之間，過高可導緻早産兒氧中毒，引起視網膜病和支氣管肺發育不良。

  　　1、盡早使用鼻塞維持氣道正壓呼吸（CPAP），壓力以5~10cmH2O（0.49~0.98kPa）爲宜，如壓力過高可影響排出，發生肺氣壓傷和心博儲量降低。

　　2、機械通氣指征  當CPAP治療無效，PaO2仍＜6.7kPa（50mmHg）、或PaCO2＞7.9kPa、或頻發呼吸暫停時，則應進行氣管插管并采用間歇正壓通氣（IPPV）加呼氣未正壓通氣（PEEP），壓力爲4－6cmHZO（0.4－0.6kPa）。

　　（二）肺表面活性物質（PS）療法 每次劑量爲60~200mg／kg，經氣管内給藥，可用  2－4次。①預防性治療可在生後30分鍾内應用，一般在産房中進行。②已确定爲HMB  時應盡早應用表面活性物質制劑，天然制劑療效優于人工合成制劑，常用PS制劑。

　　（三）糾正酸中毒和電解質紊亂 對混合性酸中毒要先糾正呼吸性酸中毒；對嚴重的代謝性酸中毒可使用5%碳酸氫鈉，每次3~5ml／kg，以5％~10％葡萄液稀釋成等張液，于30分鍾内經靜脈滴入。

　　（四）關閉動脈導管 可用消炎痛靜脈滴注，出生體重＜1 250g者劑量爲o.1mg/kg：12、36小時後再各用1次。本藥口服效果差，用藥無效時應考慮手術結紮。

　　（五）支持療法  患兒于适中環境溫度，相對濕度應維持在60％左右。每日靜脈補液
40－80ml/kg。熱量應充足，危重期應由靜脈補充熱量；病情好轉後由消化道喂養。保證呼吸道通暢。

　　（六）抗生素 應用青黴素或頭炮菌等抗生素加強肺内感染的預防和治療。

　　【預防】

　　①預防早産，控制母孕期糖尿病，防止出生窒息。②對需提前分娩或有早産迹象而胎兒不成熟者，分娩前2－3天應給孕母肌注地塞米松或倍他米松6mg,2次／日；或氫化可的松l00mg靜脈點滴，2次/日，共2天。胎齡不足34周者，效果顯著。