抓好源頭 - 遏制結核

　　肺結核病本來是一種病因明确、确診方法簡單、治療結果确切、預後好、而且投資效益比相當滿意的疾病。但是，據1990年全國結核病流行病學抽樣調查，我國結核病疫情在全球仍屬高流行地區，疫情呈“三高一低”态勢，即患病率高、死亡率高、耐藥率高及遞減率低。北京大學人民醫院呼吸科主任何全瀛教授認爲，長期以來我國結核病控制不理想的主要原因有兩方面：一是綜合醫院内許多肺結核患者由于種種原因不能及時得到确診；二是即使确診了，不能及時轉診，病人得不到及時、正規的全程化療管理。

　　何全瀛教授介紹說，由于肺結核是一種呼吸道傳染病，因此其治療和管理必須由結核防治專門機構（結核病醫院或結核病防治所）統一管理。然而目前在我國出現呼吸道症狀的肺結核病人，總是首先到各級綜合醫院就診，由綜合醫院确診後再轉給結核病防治專業機構。因此，目前綜合醫院内“因症就診”是發現肺結核的主要方式，是實現肺結核規範治療和管理的重要中間環節。痰塗片結核菌陽性患者中，通過“因症就診”發現的占94.3％，而這些患者中由各級綜合醫院發現确診的高達98％，而由結核病防治專業機構發現的隻占2％。這就要求各級綜合醫院的醫生熟悉肺結核的臨床表現，掌握确診手段，能把那些混雜在人群中的肺結核患者，尤其是早期、排菌的病人确診出來，然後及時轉診給結核病的防治機構。這是提高防治水平的基礎和關鍵。

　　北京大學人民醫院呼吸科對本科室肺結核的診斷水平進行了一次調查，結果表明該科對肺結核的診斷水平較爲理想。1990年至1995年，該科病房共收治62例結核病人（以非結核病人入院，确診後轉診出院），自患者入院至确診時間小于14天，占79％，平均6.8天。1992年“全國肺結核病與肺癌病發現協作組”對9個城市55所不同類型的綜合醫院進行了調查，其結果顯示：住院15天還有近1／3的病人未明确結核病診斷。由此看來，該科的确診水平明顯高于上述水平。盡管這樣，仍有21％患者延誤診斷，其中包括誤診5例、漏診4例，其主要原因包括：患者年齡大，症狀不典型；伴随症多，特别是糖尿病和慢性阻塞性肺病；必要的檢查不及時、結果回報不及時；對結核菌素試驗重視不夠。此外，患者對結核病的認識不足和不重視也是一個很大的問題。不少患者對結核病知識了解甚少，自我保健意識淡漠，這說明防痨宣教工作有待深入并持之以恒。

　　1990年流調結果顯示，發現的1093例菌陽肺結核患者中，無任何化療管理的高達82.3％，僅17.7％的患者得到化療管理。661例已經治療的病人中隻有20.7％屬于正規治療，79.3％的病人未得到正規治療，這樣勢必造成大批難治病例，使許多肺結核患者由可治變爲不可治，由急性轉爲慢性，最後發展爲慢性纖維空洞型肺結核、肺心病，從而喪失治愈良機，喪失勞動力，嚴重者甚至死亡。何全瀛教授認爲，造成如此嚴重後果的原因是由于患者的轉診工作不得力。他們的實踐證明，将肺結核病人及時轉診是十分必要的。他們對1995年以來入院被确診爲肺結核的39例患者出院後轉診情況和治療結果進行了一次随訪調查。其轉診情況爲：1例浸潤型肺結核患者因家中經濟拮據、高齡、嚴重并發症未轉院，到私人診所就診，終因治療不當半年後去世；3例慢性纖維空洞型肺結核患者出院後3次痰塗片抗酸杆菌均陰性，X線胸片示部分鈣化，确定爲穩定期不排菌，未轉院而是定期到該院門診随診；其餘35例均于确診爲肺結核後1周内轉往結核病防治所，其中1例浸潤型肺結核患者轉院10天後，死于慢性肺原性心髒病、呼吸衰竭；1例浸潤型肺結核患者後接受抗結核治療半年，痰菌轉陰，自行中斷治療，半年後因肺間質纖維化并感染、呼吸衰竭去世；33例（85％）轉診後，均接受半年到1年的全程督導化療，其中28例經過系統治療痰菌轉陰，胸片陰影吸收好轉、臨床治愈。

　　綜上所述，隻要抓好源頭，在各級綜合醫院對肺結核患者早期确診，督促轉診，認真随訪，肺結核病是可以有效控制的。