登革熱的診斷及治療

　　[臨床表現] 

　　潛伏期5～8d。按世界衛生組織标準分爲典型登革熱、登革出血熱和登革休克綜合征3型。

　　我國近年來所見的登革熱可分爲典型登革熱、輕型登革熱和重型登革熱。

　　一、典型登革熱

　　（一）典型登革熱

　　1．發熱 所有患者均發熱。起病急，先寒戰，随之體溫迅速升高，24小時内可達40℃。一般持續5～7d，然後驟降至正常，熱型多不規則，部分病例于第3～5d體溫降至正常，1日後又再升高，稱爲雙峰熱或鞍型熱。兒童病例起病較緩、熱度也較低。

　　2．全身毒血症狀 發熱時伴全身症狀，如頭痛、腰痛，尤其骨、并節疼痛劇烈，似骨折樣或碎骨樣，嚴重者影響活動，但外觀無紅腫。消化道症狀可有食欲下降，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。脈搏早期加快，後期變緩。嚴重者疲乏無力呈衰竭狀态。

　　3．皮疹 于病程3～6日出現，爲斑丘疹或麻疹樣皮疹，也有猩紅熱樣皮疹，紅色斑疹，重者變爲出血性皮疹。皮疹分布于全身、四肢、軀幹和頭面部，多有癢感，皮疹持續5--7日。疹退後無脫屑及色素沉着。

　　4．出血 25～50%病例有不同程度出血，如牙龈出血、鼻衄、消化道出血、咯血、血尿等。

　　5．其他 多有淺表淋巴結腫大。約1/4病例有肝髒腫大及ALT升高，個别病例可出現黃疸，束臂試驗陽性。

　　（二）輕型登革熱  表現類似流行性感冒，短期發熱，全身疼痛較輕，皮疹稀少或無疹，常有表淺淋巴結腫大。因症狀不典型，容易誤診或漏疹。

　　（三）重型登革熱  早期具有典型登革熱的所有表現，但于3～5病日突然加重，劇烈頭痛、嘔吐、谵妄、昏迷、抽搐、大汗、血壓驟降、頸強直、瞳孔散大等腦膜腦炎表現。有些病例表現爲消化道大出血和出血性休克。

　　二、登革出血熱

　　分爲兩型即較輕的登革出血熱和較重的登革休克綜合征。

　　（一）登革出血熱開始表現爲典型登革熱。發熱、肌痛、腰痛、但骨、關節痛不顯著，而出血傾向嚴重，如鼻衄、嘔血、咯血、尿血、便血等。常有兩個以上器官大量出血，出血量大于100ml。血濃縮，紅細胞壓積增加20%以上，血小闆計數＜100×109/L。有的病例出血量雖小，但出血部位位于腦、心髒、腎上腺等重要髒器而危及生命。

　　（二）登革休克綜合征具有典型登革熱的表現；在病程中或退熱後，病情突然加重，有明顯出血傾向伴周圍循環衰竭。表現皮膚濕冷，脈快而弱，脈壓差進行性縮小，血壓下降甚至測不到，煩燥、昏睡、昏迷等。病情兇險，如不及時搶險，可于4～6小時内死亡。

　　[診斷]

　　一、流行病學資料 在登革熱流行季節中，凡是疫區或有外地傳入可能的港口和旅遊地區，發生大量高熱病例時，應想到本病。

　　二、臨床表現 凡遇發熱、皮疹、骨及關節劇痛和淋巴結腫大者應考慮本病；有明顯出血傾向，如出血點，紫斑、鼻衄、便血等，束臂試驗陽性，血液濃縮，血小闆減少者應考慮登革出血熱；在本病過程中或退熱後，病情加重，明顯出血傾向，同時伴周圍循環衰竭者應考慮登革休克綜合征。但首例或首批患者确疹和新疫區的确定，必須結合實驗室檢查。

　　三、實驗室檢查　

　　（一）血象病後白細胞即減少，第4～5d降至低點（2×109/L），退熱後1周恢複正常，分類中性粒細胞減少，淋巴細胞相對增高。可見中毒顆粒及核左移。1/4～3/4病例血小闆減少，最低可達13×109/L。

　　部分病例尿及腦脊液可輕度異常。

　　（二）血清學檢查常用者有補體結合試驗、紅細胞凝集抑制試驗和中和試驗。單份血清補體結合試驗效價超過1：32，紅細胞凝集抑制試驗效價超過1：1280者有診斷意義。雙份血清恢複期抗體效價比急性期高4倍以上者可以确診。中和試驗特異性高，但操作困難，中和指數超過50者爲陽性。

　　（三）病毒分類 将急性期患者血清接種于新生（1～3日齡）小白鼠腦内、猴腎細胞株或白紋伊蚊胸肌内分離病毒，第1病日陽性率可達40%，以後逐漸減低，在病程第12d仍可分離出病毒。最近采用白紋伊蚊細胞株C6/36進行病毒分離，陽性率高達70%。用C6/36細胞培養第2代分離材料作爲病毒紅細胞凝集素進行病毒分型的紅細胞凝集抑制試驗，或做爲補體結合抗原作補體結合試驗分型，可達到快速診斷的目的。

　　[鑒别診斷]

　　登革熱應與流行性感冒、麻疹、猩紅熱、藥疹相鑒别；登革出血熱的登革休克綜合征應與黃疸出血型的鈎端螺旋體病、流行性出血、敗血症、流行性腦脊髓膜炎、黃熱病等相鑒别。

　　[治療]

　　本病尚無特效治療方法，治療中應注意以下幾點：

　　一、一般治療 急性期應卧床休息，給予流質或半流質飲食，在有防蚊設備的病室中隔離到完全退熱爲止，不易過早下地活動，防止病情加重。保持皮膚和口腔清潔。

　　二、對症治療（一）高熱應以物理降溫爲主。對出血症狀明顯的患者，應避免酒精擦浴。解熱鎮痛劑對本熱不理想，且可誘發G-6PD缺乏的患者發生溶血，應謹慎使用。對中毒症狀嚴重的患者，可短期使用小劑量腎上腺皮質激素，如口服強的松5mg3次/日。

　　（二）維持水電平衡  對于大汗或腹瀉者應鼓勵患者口服補液，對頻繁嘔吐、不能進食或有脫水、血容量不足的患者，應及時靜脈輸液，但應高度警惕輸液反應緻使病情加重，及導緻腦膜腦炎型病例發生。

　　（三）有出血傾向者可選用安絡血、止血敏、維生素C及K等止血藥物。對大出血病例，應輸入新鮮全血或血小闆，大劑量維生素K1靜脈滴注，口服雲南白藥等，嚴重上消化道出血者可口服甲氰咪呱。

　　（四）休克病例應快速輸液以擴充血容量，并加用血漿和代血漿，合并DIC的患者，不宜輸全血，避免血液濃縮。

　　（五）腦型病例應及時選用20%甘露醇250～500ml，快速靜脈注入，同時靜脈滴注地塞米松，以降低顱内壓，防止腦疝發生。

　　[預防] 

　　應做好疫情監測，以便及時采取措施控制擴散。患者發病最初5天應防止其受蚊類叮咬，以免傳播。典型患者隻占傳染源的一小部分，所以單純隔離患者不足以制止流行。

　　預防措施的重點在于防蚊和滅蚊。應動員群衆實行翻盆倒罐，填堵竹、樹洞。對飲用水缸要加蓋防蚊，勤換水，并在缸内放養食蚊魚。室内成蚊可用敵敵畏噴灑消滅，室外成蚊可用50%馬拉硫磷、殺螟松等作超低容量噴霧，或在重點區域進行廣泛的藥物噴灑。

　　登革熱的預防接種目前還處于研究階段，不能用于疫區。

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