“二手”前列腺癌患者診治

　　（一）根治術後複發的診治

　　臨床上有27％～53％接受了前列腺癌根治術的患者在術後10年内發生腫瘤局部複發或遠處轉移，大多數複發或轉移患者需接受進一步治療。

　　1．根治術後生化複發（PSA複發）的定義将血清PSA水平連續兩次≥0、2ng／m1定義爲生化複發（EAU）。

　　2．根治術後臨床複發的評估方法  對生化複發患者全面評估的目的是判斷患者是否已發生臨床複發，如已臨床複發則應判斷屬局部複發，還是區域淋巴結轉移或遠處轉移。根據全面評估的結果選擇恰當的治療方案。

　　根治術後局部複發的可能性在以下幾種情況時大于80％：術後三年才發生PSA上升；

　　PSADT≥11個月；Gleason評分≤6；病理分期≤pT3a。

　　前列腺癌根治術後廣泛轉移的可能性在以下幾種情況時大于80％：術後一年内發生PSA上升；PSADT在4～6個月；Gleason評分在8～10分；病理分期≥T3b。

　　（1）直腸指檢（DRE）：前列腺癌根治術後生化複發者，在PSA水平較低時DRE的意義較

　　小[8]。如果DRE發現異常硬結，則應進一步行直腸超聲檢查及其引導下的穿刺活檢。

　　（2）經直腸超聲檢查和活檢：直腸超聲檢查及其引導下的穿刺活檢是臨床上常用的判斷根治術後前列腺窩局部是否複發的方法，活檢後明确局部複發的确切位置， 有助于制定更加合适的放射治療照射野[9-10]。活檢時PSA的值與活檢的結果相關，PSA<0、5ng／m1的患者中活檢陽性率爲28％，而 PSA>2、0ng／ml的患者中陽性率爲70％。

　　（3）骨掃描和CT：參照治愈性治療後随訪。

　　3．根治術後複發的治療  對于根治術後生化複發患者的治療選擇目前還有一些争議，可供選擇的方法包括：觀察等待、挽救性放療、内分泌治療。對生化複發患者，無法明确有無臨床複發， 通過上述預測腫瘤是局部複發還是廣泛轉移的方法綜合分析。局部複發可能性大者可選用等待觀察或挽救性放療，廣泛轉移可能性大者可選用内分泌治療。如果已明 确臨床局部複發應選用挽救性放療，如已臨床廣泛轉移則應采用内分泌治療。

　　（1）觀察等待治療：适應于低危患者，PSA生化複發的早期。因爲此類患者疾病發展很慢，從生化複發到臨床複發或轉移的中位時間爲8年，從發生轉移到死亡的中位時間爲5。

　　（2）挽救性放療：根治術後生化複發患者如排除了腫瘤的遠處轉移可接受挽救性放療。接受挽救性放療病人的條件包括：①預期壽命>10年；②身體一般 情況好；③僅生化複發無臨床複發或轉移；④臨床前列腺窩局部複發。局部複發的患者應在血清PSA水平≤1、5ng／ml時采用針對前列腺床的挽救性放療， 總劑量達64～66Gy。

　　（3）内分泌治療：生化複發且有很高的臨床廣泛轉移傾向的患者應盡早采用内分泌治療。如果患者已發生臨床轉移或根治術前PSA> 20ng／m1、Gleason評分>7、廣泛手術切緣陽性或腫瘤有包膜外侵犯，應盡早采用内分泌治療。可采用最大限度雄激素阻斷、 間歇性内分泌治療、抗雄激素藥物單藥治療。

　　有關最大限度雄激素阻斷和間歇性内分泌治療方法參照内分泌治療。

　　（二）前列腺癌放射治療後複發的診治

　　1．前列腺癌放射治療後複發的概念  前列腺癌放射治療後複發包括生化複發，臨床局部複發和遠處轉移。生化複發是腫瘤進展發生臨床局部複發和遠處轉移的前兆。

　　（1）放療後生化複發（PSA複發）的定義：生化複發是指放療後PSA值降至最低點後的連續3次PSA升高，複發的确切時間是PSA最低值與第一次升高之間的中點時刻。

　　（2）放療後臨床複發的概念：放療後臨床複發，包括局部複發和遠處轉移。局部複發是指CT、MRI，骨掃描等影像學檢查排除淋巴結或遠處轉移，經過前列腺穿刺證實的放療後前列腺癌複發。遠處轉移是指影像學檢查發現遠處播散的證據。

　　2．放療後複發的治療  生化複發的患者通過恰當的診斷評估後，針對不同的患者選擇等待觀察等待治療或其他合适的治療方法。局部複發的患者可以選用挽救性治療、内分泌治療等。遠處轉移的患者則隻能選用内分泌治療。

　　（1）觀察等待治療：适應于低危前列腺癌患者，在根治性放療後生化複發早期，且PSA上升緩慢者，可考慮采用觀察等待治療。

　　（2）挽救性治療

　　1）挽救性前列腺癌根治術：适應于預期壽命>10年、複發時臨床分期≤T2期、活檢Gleason

　　評分<7分、挽救術前PSA<10ng／m1的患者。由于放療引起的纖維化、粘連及組織平

　　面的閉塞，挽救性前列腺癌根治手術難度較大。挽救性前列腺癌根治術是否行盆腔淋巴結清掃，目前無統一意見，但不少作者仍主張常規進行。

　　2）挽救性近距離放療：對于外放療後的局部複發，挽救性近距離放療的經驗不多。5年無生化複發率爲34％～53％，局部腫瘤控制率接近98％，與目前其他挽救性治療的效果相近。

　　3）挽救性冷凍治療：對放療後的局部複發，冷凍治療後活檢陽性率爲14％～37％。目前冷凍治療尚缺乏足夠的經驗，目前暫不作常規推薦。

　　（3）内分泌治療

　　1）适應證：放療後生化複發；放療後臨床局部複發，但患者不适合或不願意接受挽救性治療；放療後遠處轉移。

　　2）内分泌治療的時機：對于生化複發後采用早期或延遲内分泌治療。相關證據表明，早期内分泌治療的效果優于延遲内分泌治療。

　　3）内分泌治療方式：去勢治療；抗雄激素藥物治療；最大限度雄激素阻斷治療；間歇性内分泌治療等。