睾丸癌手術治療

　　（一）睾丸切除術

　　适用于任何類型的睾丸腫瘤，所強調的是應當采用經腹股溝途徑的根治性睾丸切除術。方法是：手術采用腹股溝斜形切口，達陰囊上方，分離精索，在腹股溝内環處先将精索、血管結紮切斷，然後再切除睾丸及其腫瘤。其注意事項爲：在手術時盡可能先結紮精索血管及輸精管；應盡可能地高位切除精索；術中防止擠壓腫瘤以免促使擴散。

　　單純睾丸切除往往達不到徹底的手術切除效果，需配合施行腹膜後淋巴結清除術，以達到根治的目的。現應用最廣的是用腹正中切口（從劍突至恥骨聯合）。其優點是：能充分暴露腹膜後間隙，使手術在直視下進行操作，腎蒂和大血管周圍均能完善地暴露和徹底清除。其範圍包括同側下2/3腎筋膜内所有的淋巴結、脂肪和結締組織。

　　Roy等指出：左、右兩側睾丸引流範圍有一定區别，且右側向左側的交通支較多，故清掃的範圍亦應不同，清掃範圍右側大于左側。右側：應由腎蒂平面以上2cm平面起，沿下腔靜脈到腹主動脈分叉處，切除所有的脂肪、結締組織與淋巴組織，同時也切除腹主動脈與下腔靜脈之間的淋巴結及腹主動脈前的淋巴結，再由腹主動脈分叉處向右、向下切除骼淋巴結，與内環精索結紮處會合，将其殘端一并切除。左側：沿腹主動脈自腎蒂上2cm向下解剖直至腹主動脈分叉處，切除所有的脂肪，結蒂組織與淋巴組織，同時也切除腹主動脈與下腔靜脈之間的淋巴結，再由腹主動脈分叉處向左、向下沿骼血管解剖，切除髂淋巴結達左側内環處，将精索結紮殘端一并切除。

　　有學者認爲上述清掃方法尚不能徹底，仍有25%的淋巴結殘留在大血管後面，因而采用擴大的雙側腹膜後淋巴結清掃術。其方法與前述方法基本相同，由兩側輸尿管内側開始，結紮兩側腰動、靜脈，使 腹主動脈和下腔靜脈完全遊離，可提起腹主動脈和下腔靜脈，将腹膜後區域内的淋巴結、脂肪組織全部清除，以達到完全清除的目的。睾丸腫瘤腹膜後轉移主要位于腸系膜動脈根部水平以下的腎周圍到大血管分叉水平之間的範圍内，對該區域作徹底清除是提高手術療效的關鍵。至于大血管後方是否需要清除，意見尚不一緻。

　　（二）腹膜後淋巴結清除術

　　由于非精原生殖細胞瘤如胚胎瘤、畸胎瘤對放射線不敏感，故在行睾丸切除術後，應做腹膜後淋巴結清除術，在Ⅰ、Ⅱ期的病例可以得到治愈的機會。有關手術方法很多，不同方法各有利弊，目前大多數學者主張采用從劍突到恥骨聯合正中切口的腹膜後淋巴結清除術。切除範圍包括上界到雙側腎蒂上2cm及腎蒂，腹主動脈和下腔靜脈周圍至髂血管交叉和同側髂血管上1/3部分，兩側到雙側輸尿管和精索，和同側腎周圍筋膜内所有的淋巴結、脂肪及結蒂組織。關于腹腔後淋巴結清除術的時機及操作一般認爲：①手術時間，在睾丸切除術的同時或兩周後進行。②清除淋巴結應按解剖順序，争取做整塊切除。③在腹膜後大血管旁剝離淋巴結應謹慎輕巧，以免損傷大血管，并且不應過度牽拉腎蒂血管。④術後若需要化療，應在兩周之後進行。

　　（三）肺内孤立轉移竈的切除

　　對于有肺部轉移竈的患者，經過觀察一定時間及化學治療抑制肺部病竈，無新病竈出現時，可考慮手術切除，以争取治愈。