眼眶炎性假瘤

      特發性眼眶炎性假瘤是一種常見的眼眶疾病，其診斷是一個排他性診斷，即在除外眼眶的甲狀腺相關眼病、感染、肉樣瘤病、淋巴瘤、轉移癌、Wegener肉芽腫等病變後，病因未明的炎性病變，現多認爲是由B和T淋巴細胞介導的自體免疫反應性疾病，是一種自限性疾病[1]。

      眼眶炎性假瘤發病率約占眼眶病的5%～7.6％，居第3位[1,2]。各年齡組均可發病，平均發病年齡是40～50歲，兒童病例約占6％～17％，文獻報道最小的發病年齡爲3mo[3]。臨床表現多樣，多爲單側發病，症狀主要局限在眶部，兒童可雙側發病，并伴有全身症狀，如頭痛、發熱、嘔吐和嗜睡等。炎性假瘤可根據病程、組織學類型或解剖部位分類。按病程可分爲急性、亞急性、慢性和複發性4期；按病理可分爲淋巴細胞浸潤型、硬化型、混合型；按解剖部位分類可分爲肌炎型、淚腺炎型、腫塊型、彌漫型和視神經炎型。其中除肌炎型女性患病率是男性的2倍外，其餘各型無性别差異。炎性假瘤的治療多從降低免疫反應、減少炎性細胞浸潤和消除局部腫塊方面入手，包括藥物治療、放射治療、手術治療及生物治療等，現綜述如下。

      1臨床觀察

      由于炎性假瘤有自限性，有自發消退的可能[4]，所以對于無症狀的局限性炎性假瘤可以暫不治療，定期進行随診觀察。有的學者經過臨床觀察發現，有些經過活檢證實爲炎性假瘤的患者，未進行任何治療，但症狀一直沒有進展，有的甚至自發消退，因而提出一旦經手術或活檢證實爲炎性假瘤後，不給予任何治療，隻進行臨床觀察是比較好的治療方法[5]。

      2藥物治療

      2.1糖皮質激素 糖皮質激素治療兼有抗炎和免疫抑制作用，一直是治療炎性假瘤的首選方法，大多數文獻的推薦劑量是口服強的松60～100mg/d，對于糖皮質激素抵抗的劑量有的可應用到120mg/d[6]以上，然後逐漸減量，持續數周至數月。當糖皮質激素治療有效時，患者病情迅速好轉，症狀在1wk内消失。糖皮質激素對彌漫性非纖維化型和急性肌炎型療效明顯，對孤立的腫塊型或纖維硬化型療效差[4]，炎性假瘤引起的視神經炎對糖皮質激素治療反應良好[7]。有的學者研究發現，雖然有大多數患者對糖皮質激素治療有效，但治愈率隻有37％，其中有50％的複發率[7]。随着現代醫學及藥物的發展，一些新的方法和藥物也用于臨床，現在對于複發或症狀明顯的炎性假瘤常給予沖擊療法或局部注射糖皮質激素。可用于沖擊治療的糖皮質激素有地塞米松、甲基強的松龍（甲強龍）、強的松龍等，在沖擊治療後給予口服強的松，逐漸減量直至停藥[6,8]。用于局部注射的藥物有地塞米松、強的松龍、甲強龍、曲安奈德、得寶松等，它主要适用于淚腺炎型和局部腫塊型。複發的患者給予糖皮質激素治療時，藥物應該增加到能控制炎症的治療量，由于病情反複，用藥常達數月，加之糖皮質激素治療的副作用很多，所以有的學者建議應限制在3mo以内[8]。

      2.2免疫抑制劑 對于糖皮質激素治療和放射治療不敏感的患者，常給予免疫抑制劑治療，以減少糖皮質激素的用量和減輕症狀。常用的藥物有環磷酰胺、喋呤、、硫唑嘌呤長春新堿等，給藥途徑有靜脈輸入、口服和球後注射等方法[6]。随着醫學的發展，對于舊的藥物有了進一步的認識，也有一些新的藥物應用于臨床。

      近來有的學者經過對甲氨喋呤的療效觀察，提出小劑量甲氨喋呤的耐受性好，副作用少，因而可以替代環磷酰胺作爲免疫抑制劑的首選藥[9]。有的學者發現可以使腹膜後纖維化的患者病情得到控制，因而提出對于類似患者，例如硬化型炎性假瘤的患者可以應用此種藥物來控制病情[10]，這爲硬化型炎性假瘤的藥物治療提供了一種新的依據。

      随着新的藥物的出現，将使更多藥物應用于治療眼眶炎性假瘤成爲可能，最近文獻報道的新藥有麥考酚酸莫酯 它和硫唑嘌呤作用一樣是特異物，主要作用于淋巴細胞産生的鳥苷，因此抑制細胞的生長，已有成功地應用于治療眼部炎症性病變[11]，但在眼眶炎性假瘤中的作用還有待于更多的臨床驗證。

      2.3其它藥物 應用于治療炎性假瘤的藥物還有非甾體類抗炎藥（例布洛芬）、免疫球蛋白等。免疫球蛋白的主要作用是中和體内的自身抗體，抑制淋巴細胞功能，抑制細胞因子生成，已有成功治療對糖皮質激素和放療、免疫抑制劑不敏感的肌炎型炎性假瘤的報道[12]，但對于其它類型的炎性假瘤還缺乏臨床報道。此類藥物價格昂貴，臨床使用受到一定限制。

      3放射治療

      放射治療是較早用于治療眼眶炎性假瘤的治療方法之一，它主要适用于對于糖皮質激素抵抗、不能耐受或治療後複發的患者。有報道64％～75％的患者療效良好[4,13]。它對于有急性炎症表現的病例效果良好，對于硬化型的效果較差[4]。放射治療劑量一般是10～35Gy，常用的劑量是20Gy，分10次在2～3wk内給予。最近，有學者經過對２例眼眶肌炎的患者的治療和文獻回顧性分析，提出用劑量20Gy，分10次給予放療，雖然在短期内可以控制症狀，但是長期療效并不理想[14]。 我是應屆生

      4手術治療

      手術治療主要适用于限局性病變。急性期是手術禁忌，因爲急性期糖皮質激素治療效果好，而手術不易找到腫塊，不易完全切除病變，且易留下瘢痕，術後可能加重組織纖維化。對糖皮質激素、放射、免疫抑制藥物治療不能控制的局限型硬化型和細胞浸潤型的手術效果良好[4,15]，而對彌漫型治療效果較差，因爲病變侵犯了眼眶的重要結構 [1,4]。手術治療有兩個目的，切除局部病變及活檢證實病變性質。随着外科技術的發展，現在的手術方法已不局限在單純開眶手術，據病變解剖部位的不同，可經顱、上颌窦等施行手術[5]。對于視功能喪失、眼球突出明顯、導緻暴露性角膜炎和頑固性疼痛的患者，可以行全眶内容剜除術或後部眶内容剜除術以解除痛苦[16]。

      5生物治療

      生物治療是建立于現代免疫學和分子生物學基礎上，使用生物大分子、基因以及其他天然或化學合成藥物，通過調節機體自身免疫防禦機制達到治療和預防疾病目的一種全新治療方式，也就是應用主要作用于機體免疫系統的生物物質治療疾病。目前應用于治療眼眶炎性假瘤的爲腫瘤壞死因子-α抑制劑。腫瘤壞死因子(TNF)-α由活化的單核細胞、巨噬細胞和T淋巴細胞釋放，可促進炎症反應。它可與2種受體即1型TNF受體（p55）和2型TNF受體（p75）結合，并在許多類型的細胞上有表達。TNF-α的生物活性可被可溶性TNF受體減弱。TNF-α拮抗劑具有抑制和降低TNF-α和其它緻炎細胞因子（如IL-6，粒-巨噬細胞集落刺激因子和IL-8）的作用，也可減少血管内皮生長因子的産生，從而減少血管的生成，抑制炎性假瘤的生長。TNF-α拮抗劑的臨床應用爲炎性假瘤的治療提供了一種新的方法。目前應用于臨床的此類藥物有3種：英夫利昔單抗、依那西普和阿達木單抗。英夫利昔單抗1998年最初由美國食品藥品管理局被批準用于Crohn病的治療。它是一種嵌合性IgG1抗TNF-α抗體，含有小鼠抗體的抗原結合區和人抗體的恒定區，可與可溶性和膜結合TNF以高親和力結合，破壞TNF-α與其受體結合。它也可通過抗體依賴和補體依賴的細胞毒作用殺傷表達TNF-α的細胞。依那西普是一種可溶性TNF受體的融合蛋白，由高親和力2型TNF受體與人IgG1 Fc段連接而成，可與TNF-α及TNF-β結合，因此可防止二者與各自受體結合。阿達木單抗是一種重組人IgG1單克隆抗體，可與人TNF-α以高親和力結合，破壞細胞因子與受體結合，溶解表達TNF-α的細胞 。

      Wilson（2004年）采用英夫利昔單抗成功治愈1例難治性炎性假瘤的兒童患者[17]。同年12mo，Garrity等[6]報道治療1例合并克隆病的眼眶肌炎患者，采用英夫利昔單抗治療後發現患者眼眶肌炎的症狀也得到控制，随後又用此藥治療了6例炎性假瘤患者，除1例複發外其餘都病情穩定并成功地戒除了糖皮質激素。最近也有人報道用此類藥物中的阿達木單抗治療肌炎型收到良好療效[18]。現在臨床報道僅限于治療肌炎型炎性假瘤，藥物也隻有英夫利昔單抗和阿達木單抗，劑型也隻有靜脈輸入型，而且它昂貴的價格也限制了它的應用。雖然有以上許多不利因素，但它在眼眶炎性假瘤中的應用，給臨床眼科醫生們治療這種疾病提供了一個新的選擇。炎性假瘤的緻病原因還未明确，許多炎性因子可能是導緻炎性假瘤發生的原因，對于炎性假瘤的病因的進一步研究，可能提供更多治療依據，使更多的生物治療方法應用于治療炎性假瘤。

      總之，由于對炎性假瘤病因的研究尚不清楚，所以對它的治療隻是對症治療，一般的治療是首選糖皮質激素，對複發、不能耐受糖皮質激素治療或有抵抗的患者依次進行放射治療、免疫抑制劑或生物治療等，對于以上治療無效或視功能喪失的可給予手術治療。眼眶炎性假瘤是一種自身免疫性疾病，它和風濕學、腫瘤學、器官移植學等學科有密切的聯系，這些學科的許多方面可以引用到治療炎性假瘤上來，随着這些學科的發展和新藥物的出現，人們對炎性假瘤本質認識的進一步發展，将會有更多新的藥物和方法應用于臨床，爲炎性假瘤患者解除痛苦。

【參考文獻】

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5 Mahr MA, Salomao DR, Garrity JA. Inflammatory orbital pseudotumor with extension beyond th e orbit. 2004;138(3):396-400

6 Garrity JA, Coleman AW, Matteson EL, Eggenberger ER, Waitzman DM. Treatment of recalcitrant idiopathic orbital inflammation (chronic orbital myositis) with infliximab. Am J Ophtha