先天性大角度垂直斜視矯正術的改進

      大角度垂直斜視較常見的原因之一是先天性下直肌缺如。臨床上矯正此類斜視的手術可分爲兩類:（1）在上直肌後徙同時用内、外直肌代替下直肌;（2）減弱上轉肌同時用下斜肌代替下直肌。臨床上以後者應用最多。筆者采用“人工滑車”術對第2類手術進行改進，取得較好效果，現報告如下。

　　1 術前準備
    
　　術前準備及麻醉同一般眼外肌手術。首先行上直肌後徙6～7mm，用縫線标記角膜緣6點位。由助手用小齒鑷在角膜緣外将眼球拉轉向鼻上方，切開颞下方結膜3～5mm，用中鈎鈎出外直肌并用1号線環形固定牽拉之。按6點标記充分探查下直肌，以确定下直肌是否存在。證明無下直肌者，用小斜視鈎鈎出下斜肌充分分離肌周組織，在近外直肌下緣部縫一雙套環線，後在斜肌縫線上的止端剪斷下斜肌。采用不吸收線或同種異體鞏膜組織做一直徑大于下斜肌2倍的環，套在下斜肌上備用。下斜肌斷端移位固定在6點角膜緣4～5mm處。用縫線将套在下斜肌上的環“人工滑車”固定在眶下緣中點後1～1.5cm處的眶下壁的骨膜上。觀察眼位後，縫合結膜切口。結膜射慶大黴素2萬u，地塞米松2mg，雙眼包紮。
    
　　2 病曆資料及結果
    
　　，男，15歲，于2003年11月24日因左眼上斜視入院。自幼左眼上斜，未經任何治療。2003年6月20日前來就診。右眼視力1.0，左眼0.4。左眼上斜35°。阿托品散瞳驗光，右眼+1.50DS，左+2.50DS，⌒⌒+1.50DCX80°，矯正視力右眼1.2，左眼0.6，眼位沒有改變，入院檢查未見異常。患兒      家族中無類似眼病史。矯正視力:右眼1.2，左眼0.6。各診斷眼位均爲左眼高。采用Krimsky三棱鏡反射法測眼位，左眼高右眼65°，左眼下轉障礙，右眼外轉受限。右眼極度外轉時，外側角膜緣距外眦約6mm，右眼内轉時，右上睑下垂，眼球後退。臨床診斷:左眼上斜視（左眼下直肌缺如?），右眼Duaue綜合征（Ⅰ型）。于2003年11月29日在全麻下行左眼上直肌後7mm，下斜肌代下直肌及“人工滑車”術。術中探查證實左眼下直肌缺如。術後複查正前方眼位左眼高于右眼5°。右眼運動同術前并給予戴鏡加精細作業。
    
　　3 讨論
    
　　下直肌缺如是少見的眼病，又是先天眼外肌缺如中最常見的一種，也是引起大角度垂直斜視的常見原因。理想的手術應以組織損傷最小，手術不影響其它眼肌功能，下直肌替代物與生理下直肌相同或相近，且作用方向同生理下直肌方向一緻。臨床還沒有完全滿足生理要求的矯正手術方法。常用術式以下斜肌代替下直肌比較适合眼的生理。因爲下斜肌是上轉肌，用其代替下直肌同時也減弱了眼的上轉力，矯正了部分上斜視。
   
　　采用“人工滑車”手術較單純下斜肌轉位更接近正常下直肌的作用方向。“滑車”對新下直肌有一定的固定作用，并加強了新下直肌與長期痙攣的上直肌的對抗力。特别是第一眼位時更符合生理要求。由于下斜肌是一條上轉肌，轉位代替下直肌後，其主要功能也隻是限制眼球上轉運動，術眼的垂直運動主要由上直肌和上斜肌的主動運動來完成。但是由于此類患者多數自幼大角度垂直偏斜，因此采用“人工滑車”手術是較理想的手術方法。