青光眼手術療法的進展

　　近年來治療青光眼的手術技術不斷提高，方法不斷改進，現對近年青光眼手術方面的進展綜述如下。

　　1　小梁移植術

　　小梁移植術是将正常小梁組織取代病損小梁，是治療青光眼的一條新途徑。文獻報道了在兔試驗的基礎上，爲9例絕對期青光眼試行了小梁移植術，術後出院時眼壓下降了50%～80%，術後3個月，眼壓下降20%～60%，所用小梁爲人死後及時摘除的無病眼球。爲觀察小梁移植術後植片組織學變化，又用兔的同種異體小梁做移植，發現植片經過一段時間的反應性細胞增殖後，組織細胞的分布漸趨正常，小梁網存活。

　　2　房水引流器的應用

　　濾過性手術中術後濾過道時有粘連阻塞、濾過泡區纖維增生而失去功能。房水引流器的降壓原理是在眼前房與結膜－筋膜下安置人工引流物，以獲得永久性的房水引流通道。房水引流器于1969年molteno首先介紹，當時爲無閥門型，後經臨床應用加以改良，目前分爲兩種：

　　(1)無閥門型：以矽橡膠爲材料制成扇形引流盤，并在引流盤前方設計出一個三角形"壓力嵴"，這樣通過矽橡膠的彈性和"壓力嵴"的反作用，可防止術後早期的過量引流，減少或防止術後早期淺前房和低眼壓等并發症的發生。以此植入治療頑固性青光眼41隻眼，其中新生血管性16隻眼、其他青光眼25隻眼，手術成功率分别爲81%和84%。

　　(2)有閥門型：一般爲引流管和引流囊連接處有一閥門，爲單向敏感閥門，其引流囊爲聚丙烯或丙烯酸酯等制成。單向閥門可限制房水在引流囊表面包囊形成之前過度引流，防止并發症。李俊等報道采用房水引流器植入術治療新生血管性青光眼，手術成功率爲75%。郭文毅等應用ahmed青光眼閥植入術治療新生血管性青光眼9例、其他青光眼11例，術後1個月新生血管性青光眼成功率爲55.6%、其他青光眼成功率爲90.9%。

　　該法優勢爲濾過成功率高，并發症主要有淺前房、前房積血、脈絡膜脫離、引流管内外口阻塞、引流管外露等。盡管房水引流器植入術存在一些不容忽視的并發症，但仍不失爲治療難治性青光眼的一種有效方法。

　　3　經角膜的小梁切除術

　　結膜和結膜下組織的瘢痕形成是抗青光眼濾過手術失敗的主要原因。1992年van buskirk首先報道無結膜切口的小梁切除術。1994年，何永奇報道用此手術方法對15隻青光眼行治療，術後濾過泡扁平、彌散，14隻眼在不用降眼壓藥情況下眼壓正常。1997年蔣美峰報道采用此手術治療37隻眼青光眼，經3～6個月随訪，眼壓控制率達94.6%，并發症少而輕，認爲本術式是一種安全、有效的抗青光眼手術。此手術不做結膜切口，從角膜入路潛行于闆層鞏膜間行部分淺層鞏膜切除和小梁切除，可最大限度地減少對結膜的刺激和損傷，減少瘢痕形成。

　　4　外路小梁切開術治療先天發育性青光眼

　　先天性發育性青光眼傳統多采用房角切開術。有報道用由外集合管經路進入schlemm管、或從外段直接探明schlemm管，使小梁切開器從外進入schlemm管而切開小梁，認爲該手術優于房角切開術。

　　5　新生血管性青光眼的手術治療

　　新生血管性青光眼采用傳統的濾過術效果不好。目前多采用冷凝聯合手術和睫狀體引流術等。

　　(1)冷凝或聯合濾過手術：楊建東等應用視網膜、睫狀體冷凍聯合小梁切除治療本病8例，術後眼壓控制者7例。秦梅等采用全視網膜冷凍、小梁切除及鞏膜條引流術治療新生血管性青光眼，術後眼壓控制正常占90.63%。耿燕等采用全視網膜聯合睫狀體冷凝術治療新生血管性青光眼12隻眼，總有效率83.3%、治愈率66.7%。馬立等采用前部視網膜冷凝聯合小梁切除術治療新生血管性青光眼33例，效果滿意，認爲前部視網膜冷凝單獨應用可治療早期新生血管性青光眼，晚期患者需聯合小梁切除術。

　　(2)睫狀體扁平部引流術：王芳榮、金威爾等采用睫狀體扁平部造瘘引流房水，分别治療6隻眼、5隻眼，術後眼壓控制正常範圍共計10隻眼。本手術方法的優點爲可避開虹膜及房角的新生血管膜，防止前房出血；睫狀體扁平部血管較少，是較理想的瘘道咬切處。房水可由後房經睫狀體咬切孔，通過脈絡膜上腔和球結膜下引流，達到雙重引流的作用。

　　(3)其他方法：馮少良采用改良式小梁切除聯合前房沖洗術治療新生血管性青光眼8例8隻眼，術前眼壓5.31～10.01kpa，平均7.51kpa，c值爲0；術後3～6個月複查：眼壓2.00～3.07kpa，平均2.73kpa，c值平均0.18，全部病例新生血管呈減少、凹陷、萎縮狀态。張素萍報道，對8例新生血管性青光眼行鞏膜條帶嵌頓後鞏膜切開術，術後8隻眼均無前房出血，術後平均11天出院，虹膜新生血管全部消失，眼壓由術前5.76～12kpa，降至術後1.62～4.0kpa。

　　6　濾過術聯合藥物防止瘢痕形成

　　景明等以t-pa和5-fu多相脂質體聯合應用研究對家兔青光眼濾過術後瘢痕形成的影響，結果認爲這兩種藥物在抑制濾過術後術區瘢痕形成方面有協同作用，比兩種藥物單獨使用效果均佳。還有報道采用結膜射5-fu加眼球按摩治療濾過術後的濾過功能不良，注射時間在術後1周到1月，在濾泡旁結膜射，經過平均4.8天，眼壓平均下降1.2kpa。吳玲等采用絲裂黴素c在小梁切除術當時1次使用，術後平均10個月追訪，治療應用組手術成功率爲90.4%，對照組爲26.3%，p≤0.0001，說明絲裂黴素c能促進濾過泡形成，提高手術成功率。史豐等采用低劑量高三尖杉酯堿在濾過術後結膜射，王甯利等采用氟羟氫化潑尼松在術前拟手術部位結膜射，結果表明這兩者均能促進術後濾過泡的形成、抑制成纖維細胞增殖的作用。

　　7　其他術式

　　鄭繼偉等用雙層鞏膜瓣形成的第三瓣方法，爲35例青光眼患者43隻眼行三瓣小梁切除術，認爲方法簡單、操作安全、效果滿意。靳明華等采用鞏膜灼濾聯合睫狀體扁平部穿刺治療閉角型持續性高眼壓，效果滿意。宋東紅應用睫狀體剝離并睫狀體壓後術治療無晶狀體青光眼14隻眼，取得較好效果。康汝秀等采用雙鞏膜咬切聯合房角分離術治療青光眼持續性高眼壓43隻眼，效果滿意。靳秀科等采用可控鞏膜灼瘘術治療各類青光眼31例34隻眼，術後眼壓控制率達100%。範金凱等采用鞏膜闆層下隧道式引流術治療難控制眼壓的青光眼臨床觀察20例24隻眼，經随訪有效率達91.66%，該術式優點在于持續存在鞏膜闆層下間隙，保證濾道通暢，減少房水排出阻力，層間兩側鞏膜瓣起到調節房水流量的活瓣作用，以使房水維持在動态平衡之中。