高度近視眼視功能研究進展

      高度近視眼又稱病理性、進行性、變性近視眼等。既往報告其發病率約爲2%，現有逐年增加趨勢。在日本發病率爲2.16%，高居視覺障礙的首位，美國則爲3.2%（-5.01~-10.00D），0.2%在-10.00D以上。我國近視總數已超過3億，病理性的約爲1%。因其眼底可有脈絡膜、色素上皮萎縮，黃斑區漆裂紋樣病變、Fuchs斑、出血、新生血管，可并發白内障、青光眼、視網膜脫離等，使視功能明顯受損，因此早在1949年Duke-Elder就明确提出需将高度近視區别于單純近視來研究，其診斷應主要依靠眼底鏡而非檢影鏡。近年随光電診斷技術的迅速發展，從視功能角度闡明其病變規律及發生發展機制成爲一個新的探讨熱點，現概述如下。

      1、 視力

      高度近視眼遠視力降低，近視力可正常，在一定範圍内，視力降低程度與屈光度、眼軸有關，屈光度越高，視力越差，且明顯受眼底病變影響。有研究發現在矯正力≥1.0的近視眼中，輕度近視眼占99.7%，中度近視眼占98.9%，>-6D的近視眼占57.6%，而近視爲-12.25~-20.00D者，矯正視力均<1.0，其中<0.5者占62.96%。表明高度近視黃斑中心凹有不同程度的敏感度降低。關征實認爲矯正視力主要取決于眼底病變的類型與程度，彌漫性病變矯正視力多<0.7，晚期可降至0.5左右，斑塊狀病變則因黃斑區脈絡膜變性、視細胞層受損，視力矯正多不及0.5，且與視網膜成像情況、中心暗點及并發症有關。

      2、視野

      高度近視眼視野生理盲點可見擴大，周邊視野早期也可異常，但臨床上常被忽略。既往發現眼軸超過30mm者，視野異常主要表現爲周邊縮小，早期多見于颞側，亦可見局部縮小，環形、中心或旁中心暗點，個别甚可呈管狀。Huang發現豹紋狀眼底的視野即有改變，屈光度、眼軸長與視野喪失明顯正相關；年齡、性别則與視野無明顯相關；随訪觀察，視野進行性受損，尤其在颞上象限及11º~20º環形區域，其最早期的病變可能開始于近視盤的颞下方。有學者分析靜态中心視野，發現生理盲點擴大與眼底視神經斜入、近視弧、牽引弧及視盤周圍脈絡膜、視網膜萎縮等病變相吻合；64%有中心及旁中心暗點，說明黃斑病變對視功能影響較大；另有發現中心視野損害與患者屈光度、年齡及眼底病變有關，形态、程度各異，與眼底病變形态不完全對應，提示高度近視眼有神經纖維束型的視野損害。值得注意的是，這些研究均發現其視野改變早于眼底鏡下改變。

      3、光敏感度及暗适應

      高度近視眼光敏感度下降，與眼軸、屈光度有關，能較敏感地反映黃斑功能。Martin發現在中心30º範圍内，平均分辨阈值有增加，與近視程度顯著相關。Rudnicka等發現僅有近視弧及豹紋狀眼底改變的近視者，随屈光度、眼軸、近視弧面積的增加，光敏感性降低越明顯，多見于眼軸>26mm、屈光度>5D者。另有研究≥6.0D者黃斑部光敏感度明顯降低，矯正視力正常時即出現，尤以>-15.0D眼光覺障礙嚴重，與眼軸長度明顯負相關。說明光敏感度較矯正視力敏感，其降低多由于眼軸延長使鞏膜伸展擴張導緻眼内循環障礙所緻，在一定程度上能反映眼軸長度。大多學者認爲近視眼有暗适應障礙，姚克發現-8.25D以上或眼軸26mm以上暗适應敏感度均降低，a曲敏感度降低，認爲：（1）-8.25D近視眼的杆體和錐體暗适應功能均明顯下降，屈光度越高，功能越差；（2）眼軸<26mm的近視眼杆體暗适應功能不受影響，>26mm則功能下降，眼軸越長，功能愈差；（3）近視眼眼底變化越明顯，杆體暗适應敏感度越低。

      4、色覺

      早先有報告約70%近視眼有黃-藍色覺異常，黃斑及其周圍脈絡膜、視網膜有病變時，紅色覺亦可異常，這種色覺障礙均爲後天性。異常程度與屈光度呈正相關，明顯受眼底後極部病變的影響，也可能與晶狀體改變有關。Mantyjarvi等對無退行性眼底改變的高度近視患者同時用Nagel色覺鏡、假同（色盲圖）、FM-100色彩試驗及712-色覺鏡檢查發現，僅在FM-100試驗中發現藍色覺錯誤分較高，認爲系由于眼軸延長、眼球後極部伸展導緻視網膜光感受器的細微損害所緻。Kawabata等用藍-黃色對比視野檢測發現随屈光度的增加，光敏感性顯著降低，能更靈敏地發現近視眼的早期視功能改變。

      5、對比敏感度

      對比敏感度（contrast sensitivity function，CSF）是一種形覺檢查法，反映視覺系統對外界物體空間頻率的分辨能力，其高頻區敏感度代表黃斑區功能，低頻區敏感度代表周邊視網膜功能。Collins等對矯正視力正常者（>-7.0D）檢測發現，CSF下降，尤其高頻段，即黃斑受損，有空間頻率分辨力的喪失。黃小瑛等發現非黃斑病變組CSF的高頻段下降，而黃斑病變組全頻段明顯下降，受損規律由高向中、低頻擴展，矯正視力在1.0時已出現高頻端異常，認爲高度近視首先影響黃斑部，随發展逐步到達周邊部。Risse等發現屈光度≥8D，眼軸≥26mm，視力≥0.1的近視有全頻範圍下降，高頻端顯著，随近視程度、眼軸長增加而愈明顯，但非正相關，眼鏡對光線的折射對結果有一定影響。高度近視眼的CSF曲線較正常人的CSF曲線低，降低的程度與屈光度的增加、矯正視力的下降直接相關，表明與光學系統及視網膜神經系統有關。

      6、視覺電生理

      視覺電生理是一種客觀的檢查方法，可反映視功能狀況，推測發病機制。早先以視網膜電流圖（ERG）研究爲主，有記載Karpe最先報道近視眼b波下降，後來的研究證實了這一點，但對于a波則有争議。目前逐漸擴展到眼電圖（EOG），視誘發電位（VEP），局部、多焦視網膜電流圖及聯合應用研究。

      Blach等發現高度近視眼ERG-b波降低，a波可深大、下降，甚至消失，a、b波呈正相關。EOG比值與ERG-a、b波無直接相關，随眼底變性程度加深，比值進一步下降，與屈光度無關；暗适應異常者，EOG比值也下降，說明脈絡膜及其血循環、色素上皮、光感受器早期都可發生病理性改變，不同患者病變部位、層次不同。有研究聯合ERG、EOG，發現眼底尚未出現變化時，檢測即有異常，二者各項指标間無明顯相關，說明高度近視眼功能損害早于眼底的改變，表現爲多層次、多部位性。Tokoro等則發現EOG比值、ERG-b波振幅與眼軸長度呈負相關，小波幅ERG-b波于眼底改變早期出現，推測早期病變可能在視網膜色素上皮和視細胞層。

      Ishikawa等研究黃斑局部ERG，豹紋狀眼底者（矯正視力在0.8或以上），a、b波振幅降低，潛伏期正常；後極部葡萄腫者，則不僅a、b波、OPS振幅下降，且潛伏期均延長，推測早期病理改變爲視錐細胞數量減少。

      Kawabata等分析多焦ERG，随屈光度啬，振幅降低，峰時延長，提示近視眼最先是視錐功能的喪失，眼底沒有明顯改變時即可出現；中、高度近視眼，短波敏感性視錐細胞反應的改變先于眼底鏡下所見，與屈光度及眼軸長明顯負相關，僅有豹紋狀眼底改變時，明适應ERG-b波及b/a波比值明顯下降，說明随屈光度的增加，視網膜内層的改變較光感受器更明顯，b波下降部分是由于眼軸增長影響電位傳導，但最主要是視錐細胞功能的喪失。

      高度近視眼VEP振幅有所下降，潛伏期延長，尚缺乏系統的研究。

      7、小結

      高度近視眼因其特殊眼底病變及對視功能的嚴重危害而日益引起廣泛關注，随着先進技術的引進，從視功能角度闡明其眼底病變的規律，探索發病機制成爲可能，心理物理學與客觀性檢查從不同角度顯示了優越性，但其眼底病變複雜，憑一、二項檢查尚不足以說明病變特點，需多項應用，并結合形态學方面的檢測如視網膜熒光造影、脈絡膜吲哚靛氰綠造影、B超等綜合分析，以期爲臨床診斷、早期治療、評估預後提供切實依據。