瞳孔及淚膜對波前像差的影響

　  近年的研究發現，角膜屈光手術雖然可使患者視力提高，但也出現一些視覺質量異常的問題，如眩光、夜間視力下降等。其主要原因爲屈光手術使眼的像差增加，并與激光切削深度和切削區的大小有關。

　　人們早就認識到，正常人眼并非完美的屈光系統，存在着一定程度的像差，從而降低了視網膜成像質量，限制視覺敏感度。除球鏡和柱鏡可用框架眼鏡、接觸鏡和屈光手術矯正外，對于彗差和球差等高階像差，既無準确的檢測方法，更無有效的矯正措施。

　　1962年，Smirnov首次提出眼的高階像差特征，并指出可通過個體化的透鏡矯正人眼像差。1994年Liang等首次報道用Hartmann-Shack波前感受器測量人眼屈光系統整體像差，随後，出現了波前像差引導的個體化切削手術矯正眼高階像差，并取得了可喜的結果，波前像差的減少使視覺敏感度顯著增加，部分患者術後出現了2.0的超常視力。

　　波前像差引導的個體化切削手術的必備條件是小光斑飛點掃描、眼球主動系統及準确的像差測量。像差的檢測可受多種因素的影響。我們的研究發現，在正常瞳孔大小（4mm）時，眼高階像差的平均值接近于零，當瞳孔增大至7mm時，各級高階像差和總的高階像差均增加，尤其是垂直彗差(C7，C17)和球差（C12），散瞳後比散瞳前明顯增加，其中球差（C12）差異有非常顯著性（P=0.004）。這是因爲當光線通過透鏡時，由于周邊部的屈光力量比中央部強，周邊部的光比中央部形成焦點早，形成球差。在正常瞳孔大小時，周邊部的光線大部分被虹膜遮擋，所以球差不明顯，加之，晶狀體中央部密度和彎曲度均較大，角膜周邊部較平，均可使球差減少。當瞳孔散大時，進入眼内的光線增加，而使球差增加。

　　近年來對淚膜的研究發現，當淚膜不穩定或眼幹時，患者除了有異物感、燒灼感、眼癢等症狀外，還可出現視物模糊及視力波動。這與幹眼症患者淚膜不穩定、角膜表面呈不規則性改變，角膜表面規則性指數（surface regularity index， SRI）及表面不對稱指數（Surface asymmetry index， SAI）明顯升高有關。

　　研究結果顯示，用表面麻醉藥破壞淚膜後各級高階像差均值都增加，RMS3-6及RMSh增加1.46、1.60、1.63、1.58和1.52倍，RMS4差異有顯著性（P=0.013），RMS6及RMSh差異有非常顯著性（P=0.001，0.004）。Thibos等也發現幹眼症患者在瞳孔中等大小時像差增加。因此，我們認爲淚膜的破壞所導緻的角膜表面不規則性改變是高階像差增加的原因。提示我們在行波前像差檢查時應在瞬目後形成良好淚膜的情況下完成，對淚膜異常者檢查前可使用人工淚液改善淚膜以期獲得準确可靠的像差結果；同時，淚膜破壞後像差的改變提示波前像差可能作爲估計幹眼症患者視力質量的指标或作爲治療幹眼症療效的一個指标。

　　在檢測波前像差中，我們發現Zernike系數個體差異較大，超高度近視患者很難進行準确測量，這些問題有待于今後研究解決。