穿透性心髒外傷應該如何治療？

　　心髒創傷應以手術治療爲主。清除心包腔内血塊和積血，修補縫合心髒裂口，才能及早解除心包壓塞征，控制出血，以及預防并發心包炎。

　　治療原則：凡有血流動力學意義的穿透性心髒損傷均應盡快手術治療。及早解除心包壓塞，控制出血，預防并發症。

　　（一）搶救

　　1.抗休克治療　盡快放置中心靜脈測壓管，快速靜脈輸血和補液，補充血容量，支持血液循環，這是搶救成功的至關重要的步驟。同時可适當予以升壓藥物治療。

　　2.保持呼吸道通暢，支持呼吸功能　如呼吸道欠通暢或神志昏迷，應迅速氣管插管人工呼吸。伴有大量血胸或氣胸者，應胸腔插管行閉式引流，促使肺膨脹改善呼吸。

　　3.心包穿刺　對确診心包壓塞者，應緊急行心包穿刺術，能使某些垂危病人情況立刻好轉。但如繼續出血，病情仍會惡化，如穿刺針附有塑料導管，可留置導管直至手術減壓，放出心包内積血爲止。

　　心包穿刺時患者可采取半卧位（30～50°傾斜），穿刺點以左側肋緣下近劍突處爲最理想。心包穿刺針可采用細心包穿刺針或塑料的導管引導針，應用金屬針時，可在心電圖（ECG）監測下進行，将心電圖導電極（胸導）連于穿刺針末端，當穿刺針碰到心外膜時，可見ECG的S-T段擡高，這樣可避免穿刺時對心肌的誤傷。也可在超聲波引起下行心包穿刺術。如心包穿刺未能抽到血液，但臨床上心包壓塞的診斷仍十分可能，宜迅速在局麻政地劍突下心包開窗探查術。于劍突下做一小正中切口，去除劍突，推開兩側胸膜，稍許切開膈肌，在心包上開一小窗，納人手指，探查心包腔後，放入減壓經引流管。

　　經心包穿刺急救後，應盡快準備手術。術前準備以快速大量輸血爲主，其他抗體克措施爲輔。如低血壓時，可适量給予升壓藥物（如多巴胺、異丙腎上腺素等），以增加心肌收縮力。

　　（二）手術治療

　　1.手術适應證　心肌穿透傷，伴心包壓塞或進行性出血性休克者，或心包穿刺減壓後又迅速出現心包壓塞征者，都應立即手術治療。如循環環已停止或一般狀況太差，應立即在急診室内開胸手術。其餘病例經詳細檢查，如果有确鑿無疑的病變，尤其有心包填塞症狀或出血導緻血壓下降，須手術治療。

　　2.術前特殊處理　如果刺入心髒的刺傷物如尖刀，仍留在胸壁，手術前不宜急于拔出；手術前發生心髒驟停，須緊急開胸作心髒擠壓，解除心包填塞，并以手指暫時控制出血部位，改善心排血量。體外心髒按摩不僅無效，而且有加重心包壓塞之虞。

　　3.麻醉　以氣管插管全身麻醉爲宜。手術開始時，給以少量淺麻醉，并大量給氧。全身麻醉能擴張周圍血管，正壓呼吸可進一步影響靜脈血回流，易誘發心髒停搏。因此，麻醉誘導時要準備緊急開胸，并在切開胸膜前不行間歇正壓呼吸。病情危急，神志不清者，可不用麻醉或采用局部麻醉。

　　4.和切口　取平卧位，受傷側擡高30°。廣泛消毒前胸皮膚。切口的選擇根據穿透傷的路徑與傷情，須能良好顯露心髒傷口。最常采用的切口爲左胸前外切口，經第四肋間進胸，必要時可切斷第四、五肋軟骨，以增加顯露。創傷進口在右側者，則于右側采用前外切口。如一側顯露不佳，可延伸切口，至對側橫斷胸骨，并結紮胸廓内血管。疑有心包内大血管損傷者，宜做正中切口。前述的劍突下心包開窗術除用于診斷和急救外，亦可在拟定手術時先實施，待發現有血心包，再延長切口，做胸骨下右劈開。

　　5.心髒修補術　在心包壓塞時，心包張力極高，一旦切開減壓，血液湧出，患者即可有血流動力學上的改善，應迅速補充血容量。擴大心包切口，清除血塊。顯露心髒佫口，用手指按壓暫止血，然後即可進行修補縫合。心房傷口多數可用無創鉗鉗夾止血。大的心髒裂口，在縫合時可能再次引起失血，應迅速補充血容量。穩定循環，以便有充裕的時間進行傷口修補。

　　修補方法很多，據具體情況選擇采用。

　　⑴手指按合訂本裂口後，即以1-0或2-0的Prolene線穿過指尖處裂口的全層心肌，但不穿透心内膜層，手指稍向下移，顯露裂口上端，助手立即結紮縫線，使裂口對合，恰好止血而不撕裂心肌爲宜。如此逐步間斷縫合，按壓的手指逐漸移開，直至整個裂口關閉爲止。

　　A.以手指壓住裂口，再以縫針穿過裂口的兩側邊緣，單線縫合；

　　B.助手用手固定心髒，手指分開顯露心髒傷口，以便術者縫合結紮

　　⑵手指按住裂口後，在裂口兩側用牽引縫線，将此牽引線交叉牽拉止血，再在直視下間斷縫合裂口。而牽引縫線可予抽除或輕輕互相結紮。

　　⑶心肌裂口較大時，用手指堵塞裂口暫止血。先在裂口周圍做一荷包縫合。逐步退出手指，輕輕收攏縫線結紮，關閉和縮小裂口，然後再輕按裂口表面止血。按上述方法在指尖外邊縫合邊後移，直至全部縫合爲止。

　　裂口靠近冠狀動脈時，可采用心包片或滌綸片襯墊作褥式縫合，将縫線針從冠狀動脈下穿過心肌，縫合裂口，避免損傷冠狀動脈。
　　
　　⑷心肌裂口過大，難以直接縫合，可用心包或帶蒂肌肉填補，再做褥式縫合；或阻斷上下腔靜脈回血60～90s，在心髒充盈血量減少時，速放置縫線，于再次阻斷時結紮縫線。最妥善方法是立刻建立體外循環進行修補。在左胸切口的病例，可在右心室流出道或肺動脈插入靜脈回流管，于降主動脈或股動脈插入動脈供血管。心肌裂口用滌綸織片修補縫合。

　　⑸冠狀動脈的裂傷用6-0 Prolene線直接修補。如因斷裂而結紮後，遠端血液供應受到障礙，心肌色澤變白，須采用大隐靜脈或胸廓内動脈作主動脈冠狀動脈旁路搭橋術。

　　⑹心髒後壁如疑有傷口，應廣泛切開心包，以手撐輕輕翻起心髒，顯示後壁，尋找裂口，給予修補。在缺氧、酸血症、低血容量狀态下，移動心髒極易引起心律失常和心髒停搏，應特别注意。心房後壁傷口，由于技術原因，不易直接縫合，可以用堵塞止血法。

　　⑺心房的裂口，用無創傷血管鉗鉗夾後，再予以縫合。一般用4-0或3-0絲線作間斷縫合或連續縫合。

　　⑻如果打開心包時，發生心髒停跳，應立即心髒按摩，心腔内注射1∶1000腎上腺素2～3ml，同時将左肺向前牽開，顯露降主動脈，并将降主動脈阻斷，以利于冠狀動脈和腦部的血液供應。盡快修補傷口，待心髒複跳有力時，逐漸将降主動脈阻斷鉗開放，注意勿損傷食管。

　　⑼腔靜脈的損傷，多數可以切線位鉗夾止血并縫合。如不能直接縫合可以先經右心耳作内分流再縫合修補。

　　⑽心内結構的修複：心壁傷口修複後常規觸摸心壁，發現震顫是心内結構損傷的标志。可能爲房、室間隔的穿孔或心髒瓣膜的破壞。除非心内結構的破壞直接影響病人的存活，應即刻修補外，一般情況下暫不修複。待術後病人情況穩定後，經超聲心動圖，心導管或造影檢查确診後再修複。對于沒有血流動力學意義的心内結構破壞可不予修複。無論急診修複或二次手術修複，一般都應在體外循環下進行直視手術。

　　⑾心髒異物的摘取：摘取心髒異物的成敗，除必須準确定位外，尚取決于手術中操作的技巧。由于心髒是運動的器官，金屬異物如可存留于心肌内或心腔内，随血流推動移位，有造成肺動脈或體循環梗塞的危險。在手術中又可因操作而變動位置，應根據異物的種類、大小、位置，采取不同的方法摘除。如鉗夾異物露于心外部分而取出；暫阻斷心肌的血運，切開心壁取出；用一手指在心腔内頂住異物，自心壁切開，鉗夾取出異物。或在體外循環下摘除異物，總之，摘除心髒異物須警惕異物移位，切忌操作過多。亂捏，使異物移位，增加摘除困難。

　　修補傷口時，應仔細檢查有無遺漏傷口，探查有無房間隔損傷。徹底清洗心包腔，心包疏松縫合，開窗引流，以防再次心包壓塞。術後常規給予破傷風抗血清，抗生素以防感染，嚴密監測血壓、心率與中心靜脈壓，補血補液擴充容量。術後還應随診。以防出現損傷并發症，如創傷室壁瘤，冠狀動脈瘘或冠狀動脈瘤，以及縮窄性心包炎等。

　　手術效果

　　自1896年Rehn首镒成功縫合一例心髒刺傷者以來，關于心髒穿透傷治療方法，長期存在着很大争議。Blalock等傾向于心包穿刺治療；而另外一些學者主張心包穿刺治療失敗後，行外科手術或盡快手術治療。直到近年，心髒穿透傷應以手術治療爲主的觀點，才被各國學者所公認。近年各國學者所報道的心髒穿透傷的手術治療效果不一，死亡率5%～20%不等。其死亡率主要取決于受傷的類型，病人到達醫院時的循環狀況和開胸時有無心髒驟停。

　　大部分（60%～80%）心髒開放性損傷病人，受傷後不久因急性心包填塞和大量出血而死亡。因而，及時有效地急救措施關系着病人的生命。心包和心肌小的損傷可自行愈合。如尖刀等銳器所引起的心包和心肌小裂傷（＜0.5～1cm），心包内内出血常可自行停止，或經心包穿刺減壓後治愈。相反，彈傷的心包或心髒大傷口，出血多而急劇，需立即手術修補縫合，但常不能等到送及醫院而死亡。

　　累及兩個心腔傷較單心腔傷更爲嚴重。綜合手術228例中，總死亡率達79%，治愈率僅21%。在死亡病例中，以左心房和左心室同時受傷爲最高（93%），右心房和左心房創傷較低（55%）。其他髒器的複合傷，更病情更加險惡，增加死亡率。在合并傷中以肺的損傷最多見，其次爲肝、食管、脾、胃與下腔靜脈等。

　　自1984～1993年，北京安貞醫院共收治心髒穿透傷病人9例，其中僅1例因低血壓時間過長，術後腦部并發症死亡，餘8例均治愈。其中兩例典型病例簡述如下：

　　其中一例爲胸壁尖刀刺傷，傷口4處。急診入院，行手術治療。左前外側開胸後，見右心室心尖上方傷口2.5cm，左心尖傷口3.0cm，傷口不斷湧血。手術清除心包積血，用紗布壓住左心尖出血，先用4-0 Prolene線連續縫合右室傷口後，左手輕輕托起左室，拇指壓住傷口，3-0 Prolene線穿上氈墊間斷褥式縫合3針止血。術後加速輸血，血壓平穩，病人傷愈。

　　另一例亦爲尖刀刺傷，自胸骨左緣第三肋間刺入。入院後血壓尚平穩，胸部X線片顯示左胸積血，心包腔無血液，心髒聽診無雜音。左胸行胸穿兩次，抽出血液分别爲400ml和200ml。傷後12h，出現明顯的心髒收縮期雜音，并有收縮震顫，超聲心動圖檢查，證實室間隔破裂，左向右分流。傷後14d，在全麻體外循環下行室間隔破裂修補術。術中未見心包積血，傷口位于右室流出道下部，無出血，切開右室流出道，見室間隔肌肉增厚，刺傷方向與室部隔成30°，用5×14絲線間斷褥式縫合，加用4-0 Prolene線連續縫合。病人傷愈恢複順利。

　　因此，凡是心髒損傷危險區内的穿透性損傷，無論是病情急驟的，還是病情平緩的，都應及時診斷、處理，并密切觀察。一旦病情變化，需手術挽救病人生命。