食道裂孔疝

疾病簡介
　　食管由後縱隔通過膈肌後部的孔進入腹腔，此孔稱爲食管裂孔。胃贲門部及食管腹段或腹腔内髒經此裂孔及其旁突入胸腔，稱爲食管裂孔疝(hiatal hernias).裂孔疝和返流性食管炎可同時，也可分别存在，認訓并區别此二者，對臨床工作十分重要。

　　【診斷】

　　病人來門診時，主訴有典型的症狀，如灼心及反酸，或有不典型症狀如喉頭異物感、聲嘶啞、癔球症、吐酸水、胸痛、陣發性咳嗽。哮喘和吸入性肺炎及其他非潰瘍性消化不良症狀，應考慮返流性食管炎的診斷。如給予抗酸治療能緩解症狀，則大緻可以确診。爲證實診斷，應作食管鏡檢查及24hph監測。 

　　x線檢查：内腔鏡檢查爲診斷食管裂孔疝的主要方法。鋇餐檢查最爲常用，但需用手法幫助才能顯示出疝。令患者左側卧位，頭低，當胃内充滿鋇劑後，以手壓迫腹部，令患者用力摒氣，此時可出現裂孔疝指征：膈下食管段（腹段）變短增寬或消失，贲門部呈現幕狀向上牽引，膈上可見胃囊，膈上出現食管胃狹窄環（schatzki環形狹窄），此環相當于鱗狀上皮和柱狀上皮交界處。有食管狹窄時，粘膜變形，管腔縮窄。短食管時則膈上有粗大的胃粘膜，食管胃交界點因瘢痕收縮可上升至第9胸椎水平。作鋇餐檢查時，用以刺激返流的手法中，以muller手法比較有效（呼氣後關閉聲門，再用力吸氣以增加胸内負壓，促使胃内鋇劑反入食管）；有人用“飲水”方法；讓病人喝水入胃，與鋇劑相混合，然後擠壓腹部。在有條件的醫院，應将上胃造影做成錄像帶，以便反複檢查。多數人認爲有裂孔疝時不一定有x線上的返流征象；而有返流征象時不一定有裂孔疝。有幕狀牽引者是否診斷爲裂孔疝，意見尚不一緻。正常食管壺腹不應誤認爲裂孔疝，彌漫性食管痙攣可以發生裂孔疝和胃液返流征象。硬皮病和贲門失弛緩症時食管缺乏蠕動功能，也要和裂孔疝相區别。如發現食管有機械性縮窄，應作多方面觀察。以區别新生物、潰瘍性良性縮窄或食管動力性疾病，一般認爲，放射科醫生關于縮窄原因的報告隻能作爲診斷時的參考，對每位病人必須有組織學診斷。

　　内腔鏡是診斷食管裂孔疝僅次于放射學檢查的方法。纖維胃鏡較金屬硬管鏡檢查時安全、痛苦小，并可同時檢查胃和十二指腸，以排除引起胃壓升高的因素，且可多次使用，檢查方便。如有裂孔疝時可見食管下括約肌松弛，呼氣和吸氣時均呈開放狀态。正常情況下吸氣時食管胃交界點下降，如有疝則不變位，食管鏡内出現胃液的水平較正常時高。如爲返流性食管炎時，通過胃鏡可觀察到紅斑、潰瘍的數目、嘗試及其排列情況，潰瘍出血，粘膜糜料及縮穿等。如果經過呼吸周期而贲門呈開放狀，這是返流的另一指征。如病人主訴主要是吞咽困難，應用于“丁”字手法，從下面觀察贲門，也許可以排除早期癌在此區的存在，将胃鏡後退到食管。細心地逐步檢查十分重要。如發現食管縮窄及嚴重食管炎，或懷疑有barrett柱狀上皮，應作多處活檢，食管潰瘍也可以發生惡性變。當不能排除癌，則使用金屬硬鏡作深部活檢以明确診斷。

　　對某些食管縮窄的病例，在初次作内腔鏡檢查時，可進一步明确診斷及觀察擴張的療效。如懷疑返流，或發現裂孔疝而無返流症狀，放射造影也無返流征象，應考慮行食管功能檢查。當病人的主訴是吞咽困難時，鋇餐造影和内腔鏡檢查優于食管功能試驗；當吞咽困難不是一個主要症狀，鋇餐檢查雙陰性，則首先考慮作食管功能試驗，明确診斷後也許避免作内腔鏡檢查。

　　食管功能檢查可在門診完成，包括食管測壓、标準酸返流檢查、利用ph電極放在食管内作酸清除試驗和酸灌注試驗。對較複雜的病例，可住院作長時24hph監測和連續測壓，以提供更多的資料。

　　食管測壓：食管腔内壓在不同平面同時測量時，可提供食管運動參數。近年來，國内研制出多導微氣囊式測壓法，更爲簡便、安全，可重複使用，食管炎時下段食管蠕動幅度低、無蠕動或蠕動不正常，正常時2.67kpa(20mmhg)爲高太帶，低于1.33kpa(10mmhg）時易發生胃液返流。壓力測量可以鑒别心肌梗死、膽道疾病引起的不典型疼痛。

　　标準酸返流試驗：向胃内注入0.1mol/lhcl150～300ml，緩慢拉電極。電極置于下食管高壓區上5cm處。測量5、10和15cm不同點的ph值。同時配合valsala手法（聲門關閉強行呼氣，以增加胸内壓力）和 muller手法9呼氣後關閉聲用力吸氣，增加胸内負壓及改變，誘發胃食管返流），ph＜4持續5min以上爲陽性。此檢查對臨床其他方法診斷不确切時很有幫助。正确時胃内ph值爲1～4，高壓區食管内ph值爲5～7。如用ph電極測量自胃至食管下括約肌2cm以内，ph值自2～2.4變爲6.5～7.0時，說明贲門功能正常。

　　酸清除試驗：ph電極仍放在高壓區以上5cm處，将15cmml0.1mol/l hcl經導管近端注入食管中段，要求病人每隔30s吞咽一次，以排除食管内的酸液，記錄ph會晤上升到5以上所需的吞咽次數。正常人在10次以下。此方法不能證實有無胃液返流，而隻說明食管炎的嚴重程度。

　　酸液灌注試驗：如返流症狀不明顯，可使用此法檢查。導管仍放在食管中段，其近端放在病人後面，以y形管連接兩個靜脈液瓶。一瓶裝0.1mol/lhcl液，另一瓶含生理鹽水。每瓶液體分别灌注約10min，病人對灌注的反應由觀察者記錄。如灌注酸液引起自發性返流症狀，而生理鹽水無反應。陽性酸液灌注試驗說明病人的症狀是由酸性返流引起，而非食管運動障礙所緻。

　　長時ph監測法：以前作過食管手術的病人，合并其他疾病者，懷疑有返流引起吸入性肺炎或患“心絞痛”的病人，爲其使用24hph連續監測可提供寶貴的診斷資料。作系列标準的食管功能試驗測定後，ph電極留在遠段食管高壓區上面5cm處，連接電極于條幅式圖表儀，經ph計量器作記錄。24h内記錄病人的活動和症狀。在這段時間内病人正常進食，但限制水分和食物品種，使其ph值＞5。返流發作的次數可以在仰卧和直立兩個，根據發作頻率和時間長短作數量測定。當ph值高于7，可定爲堿性返流。目前認爲24hph監測是診斷胃食管返流最可靠和最敏感的方法。可以連續記錄10、12、24h食管ph值的變化。檢測指标有：①24hph＜4的次數；②ph＜4占總時間的百分率；③ph＜4超過5min的次數；④最長酸暴露時間。這些測出的數值可與正常人作對照，即可作出胃食管返流的診斷。最新一代24h食管ph、壓力同步記錄僅，受檢者完全在正常的生理狀态下，現國内已研制生産。

　　近年來，用超聲波檢查食管胃贲門部，測量食管腹段的長度，對診斷較小的裂孔疝，較之鋇餐x線檢查更爲有效。

　　用磁共振檢查食管旁疝，能較清晰地判斷出疝内容的性質。

　　【治療措施】

　　大多數滑動型食管裂孔疝症狀較微，國人輕、中度食管炎多見，這些病人應先作内科治療。可服制酸劑，調節飲食，避免腹部壓力升高的活動，睡眠時取高枕位、左側卧位等措施。如返流性食管炎已發展到Ⅲ級，爲避免出現食管狹窄，應考慮手術。食管旁疝不管有否症狀都應及早手術治療；混合型裂孔疝也應手術治療，以避免并發胃梗阻和紋窄。

　　關于返流性食管炎的内科治療，如用抗酸藥、藻酸或抗酸複方藥均可緩解症狀，使炎症減輕，但多數采用h2受體阻滞劑，其療效比較肯定。對重症病例，奧美拉唑（洛賽克）優于常規劑量的雷尼替丁。所有抗酸藥雖有近期療效，但并不能改變其自然病程，停藥後複發率較高。因此，最終還需要作疝修補及抗酸的手術治療。

　　1.手術适應證與禁忌證　外科治療食管裂孔疝主要考慮其解剖缺損本身。食管旁疝、混合型裂孔疝和多器官裂孔疝可能并發胃壁或其他疝出的腹内髒器鉗閉或絞窄，由于巨大疝内容物擠壓肺髒，盡管無明顯症狀，也應及早手術。無症狀的滑動型裂孔疝隻在門疹随診，不必手術。有返流性食管炎的滑動型裂孔疝，在其發展到潰瘍型食管炎、食管縮窄或出血，或由于返流引起肺部反複感染，應考慮手術治療。關于柱狀上皮覆蓋的食管。爲預防癌變，也有人主張手術。 

　　手術禁忌證：有急性感染，嚴重心肺功能衰竭和肝、腎功能損害的病例和晚期癌症病人均禁忌手術。食管裂孔疝多發手在老年男性，年齡本身不是一個手術禁忌證，除非有明顯的衰老體征。

　　2.手術方法選擇　治療裂孔疝與返流性食管炎的手術應包括修補松弛的食管裂孔，延長并固定膈下食管段，重建抗反酸的活瓣機制幾個步驟。

　　治療返流性食管炎及其并發症的方法較多，選用何種手術要根據具體病人和外科醫生的情況而定。選擇手術方法前必須考慮的因素包括：胸部或是腹部徑路手術不利；病人是否有過抗返流的手術史；是否需要切除食管或作食管肌層切開；以及病人體質如何？

　　外科實踐說明，對廣泛和嚴重食管炎病人，胸部徑路有利于遊離食管及容易作胃底操作；以前作過抗酸手術由于遊離食管不免而失敗需再作手術的病人，應采用胸部徑路。在肥胖的病例，經鵬切口暴露較充分，較易處理合并的肺部或縱隔疾病。食管炎已被控制又不太肥胖的病人，作第一次抗酸操作時，可采用腹部途徑。合并有需作手術的腹部疾病時，也可經腹徑路。修補食管旁疝多經胸部或腹部徇私。

　　關于縫線，以前有人用過吸收縫線和耐酸的吸收縫線。目前，大多數外科醫生采用不吸收縫線和無創不吸收縫線。

　　目前，爲修被滑動型食管裂孔疝及糾正胃食管返流的手術有胃底折疊術、部分胃底折疊術、解剖性修補及使用韌帶瓣修補等操作。

　　（1）胃底折疊術：1956年，nissen報道了胃底折疊術，并于1963年報道其早期結果。1973年rossetti報道其改良的胃底折疊術。nissen稱他的胃底折疊術爲“瓣膜成形術”。用胃底完全包繞食管下段，并縫到食管右側小彎側。這樣，胃内的正壓傳到圍繞食管的這個新建的“衣領”并壓迫食管。當胃内壓力這種單向活瓣的功能使食物可以由食管進入胃内，但不可由胃返流入食管。此手術875病人的症狀消失，手術死亡率爲0.6%，術後疝與返流性食管炎複發率約1%。随着追診時間的延長占10%～20%的病例術後并發綜合征，是由病人咽下空氣後不能将其喛出，在左上腹可心前區産生壓迫感，特别是進食後，有時發展成明顯的痛感。

　　nissen手術還可經左下胸徑路，對于肥胖的病人，或已經用腥部途徑作過疝修補失敗再次要求手術的病人最适宜；它還特别适合于因廣泛瘢痕繼發痙攣導緻短食管的病例。術後臨床觀察、x線造影、食管測壓及ph監測的資料分析，證實胸内的胃底折疊術同樣産生有效的瓣膜成形效果，也同樣使食管下括約肌的靜止壓恢複到正常值。

　　①nissen胃底折疊術（經腹徑路）：術前改善病人的營養狀态，矯正水、電解質失調，按全麻要求作墳前準備，有肺部疾病者術前用抗生素控制炎症2周後才考慮手術。病人取平仰位，脊椎墊高，在全麻下手術。經上腹正中開腹。

　　手術步驟：切開腹膜後，判斷滑動型裂孔疝的疝出程度，按術前安置入胃内的大号胃管方向找出食管下段走向。切開肝三角韌帶将左肝葉拉向内側，橫行切開食管胃接合部上面的腹膜。伸延切口，在左側切斷胃膈韌帶和它與胃脾韌帶的結合部分，在右側打開大網膜囊後，分開胃肝韌帶的上部。所遇到的胃左動脈、胃短動脈和膈動脈的各個分支要牢固結紮，以免出血。向上推開腹膜、結締組織和膈食管膜，遊離4～6cm下段食管，小心避免損傷迷走神經。用食管布帶套過食管胃拼命部，向下牽拉。

　　此操作應特别輕巧，返流性食管炎造成食管下段後壁及其周圍組織炎症水腫，組織脆弱，粘連嚴重，分離時易受損傷，而其前壁病變較輕，不易分破。爲避免損傷炎症較輕的後壁，可用右手食指觸及腹主動脈的搏動及胸椎前面，借憑胃管的走向，正确判斷食管後壁與周圍組織的關系。如無嚴重食管炎，迷走神經後支也可分離開，以免以後被包裹在内。将胃底後壁由左向右方向，在下段食管後拉過，到達右側時，此後壁隻包裹住食管而非近段胃。第一針縫線穿過胃底前壁，食管下段的肌層和粘膜下層及胃底後壁。将此縫線拉緊，如在胃底包裹與食管（内有大号胃管）之間可通一食指，說明松緊度合适，則可結氣縫線。然後在其下安置另一根，在其下安置另二根縫線，但均不穿過食管壁，再檢查此包裹的松緊度。有些外科醫生建議将全部胃底縫線均穿過食管壁防止食管下段在此胃底包裹中上下滑動。爲穩定此胃底包裹，再用2～3根縫線，将其下縫固于胃前壁。關腹後，在拔除氣管插管前，拔除大号胃管，換以鼻管供術後減壓。此手術不包括縫縮裂也的操作。

　　②nissen胃底折疊術（經胸徑路）：病人右側卧位，在全麻下經左第6肋間作後外側切口進胸。術前經鼻腔将大号胃管插入胃内供作辨别食管下段及防止胃底包裹食管下段太緊。

　　手術步驟；進胸後切斷左下肺韌帶，切開食管左側的縱隔胸膜，暴露并用食管帶拉起食管下段。向前上方向拉起食管，分開覆蓋疝囊及裂孔的胸膜，位于胸膜下面的膈食管膜（韌帶）連接腹内筋内膜和胸内筋膜，從前面外側将其切開，以推開腹膜反折部及腹膜後脂肪，使贲門部從其附着組織遊離開，結紮上升到迷走神經外側的胃左動脈的分支，将贲門拉入胸腔内，結紮在肝胃韌帶上部内的胃左動脈分支，分開胃左動脈的食管支，保留迷走神經的肝髒支。在左側分離、結紮和切斷胃短動脈，完全遊離胃底。将肋放回腹腔内，以便暴露形成裂孔的兩個膈腳，一般用三根間斷縫線，足以縫縮擴大的裂孔。此三根縫線留在以後結紮。如爲短食管病例，難以将此包裹放入腹腔内，結紮兩膈腳的三根縫線。再次檢查胃底包裹的松緊度。連續縫線閉合縱隔胸膜，左下胸置胸膜引流管，分層關胸。術畢，用普通鼻胃羞辱管換去大号胃管。

　　③rossetti改良式胃底折疊術：此改良式的胃底折疊術是用胃底的前壁折疊包裹食管下段。目前大多數外科醫生常用此改良式代替nissen的技術。有限地用胃底前壁作胃底折疊術的優點是保存小網膜及胃近段的後腹膜固定處。此術還保存迷走神經的肝支，完整的後腹膜固定可保證胃體部分不會疝入胃底的包裹内。但以前作過選擇性近段迷走神經切斷術的病例，其小網膜已被分離和胃已作過遊離時，隻能作nissen胃底折疊術。

　　手術步驟：患者仰卧位，在全麻下做上腹正中切口。部腹後橫行切開覆蓋食管胃結合部的腹膜，向左側延長，切斷胃脾韌帶結紮胃短動脈，完全遊離胃底，用食管帶套并向外下方荦拉，将一部分胃底前壁在食管後面拉向右側（在右側肝胃韌帶的最上部分隻切開1cm，保留肝和肝幽門的迷走神經分支；此外，胃底後壁不與腹膜粘連處分開），一般隻有1～2cm，長的胃底前壁可以用手指在食管後頂到右側。另一折疊瓣選自靠大彎側稍遠段水平的胃底前壁。如疊瓣仍不足以作折疊，可遊離大彎側。将兩折疊的胃底前壁靠攏，确信包裹後無可通食指。在兩折疊的前壁安排三根間斷縫線，不穿過胃底壁，隻穿過胃底的漿肌層。在第三根縫線下再安置一根縫線，并穿過折又靓層與胃漿膜結合處的結締組織，用胃底前壁圍繞食管腹段360°，将其包裹。必須認真檢查此包裹下緣于胃前壁。此改良式不作縫縮裂孔的操作。

　　（2）部分胃底折疊術——術180°部分胃底折疊術；各種180°的部分胃底折疊術仍被采用，它們之間的區别取決于将胃底固定于食管的前面或其外側面。此外，采取各種措施，以減少裂孔的滑動及支持食管腹段在腹腔内。

　　①180°前側部分胃底折疊術：患者仰卧位，在全麻下，經上腹正中切口進腹。探查後，橫行切開覆蓋胃食管拼命部的腹膜，向左伸延切斷胃膈韌帶達脾韌帶。右側不需伸延切口，以保迷走神經的肝支。鈍性推開膈食管膜，暴露稍多于半圓周的腹段食管。迷走神經留在食管前壁，将食管帶套住食管并向外下方向牽拉，遊離4～6cm長的下段食管。下一步操作是在後面縫縮裂孔，使能通過食管（内有大号胃管）和一食指。有人不建議作爲此術的一個常規操作，也有人認爲在食管前面縫縮裂孔較爲安全，因靠近中心腱處的膈肌較發達，縫線較牢固，不易撕裂。用3～4根縫線将4～6cm長遊離的胃底前壁縫固于食管左側。最下的縫線要穿過贲門的腹膜反折部，最上的縫線則穿過裂孔的邊緣。以3～4根縫線再将胃底前壁繞過食管前壁，縫于食管右側壁，最上一根同時穿過裂孔邊緣，最下一根穿過贲門的腹膜反折部。拔去大号胃管後關腹，不需做腹腔引流。 

　　②180°外側部分胃底折疊術（胃後固定術）：1961年hill等設想一個增強下部食管括約肌作疝修補的設想。1967年報告149例手術結果無死亡率，也無疝複發，僅4例（3%）有症狀，疑爲食管炎未愈或複發。術後，大部分病人經測壓檢查，其食管下括約肌的靜止壓接近或恢複正常。 

　　hill手術是經腹腔徑路，将疝複位并遊離遠段食管。在食管内後方将膈肌腳縫合，使擴大的裂孔縮小；将食管胃拼命部膈食管組織的前、後束縫固于腹主動脈前的内側弓狀韌帶上。此方法保留較長一段食管腹内段，使其能接受腹腔正壓的影響。此後，逐漸進行改變：将胃底内緣折疊縫到腹段食管左側（外側部分胃底折疊術），縫到腹段右側壁（前側部分胃底折疊術），縫到内側弓狀韌帶上（220°部分胃底折疊術）。如果内側弓狀韌帶發育欠佳，将胃底前壁縫到裂孔的内側緣，将腹段食管喜笑顔開。 

　　③270°部分胃底折疊術：此術通常稱爲4型（markⅣ）抗反流修補術。在50年代早期，belsey曾設計過三種抗反流的手術操作，但均失敗。第一種手術與allison爲糾正反流的操作相似，即縮短和重新縫固膈食管膜（韌帶）于食管壁；markⅡ是過渡到環繞食管作胃底折疊術概念的一種操作；markⅢ是在胃底和食管之間作三層折疊縫線，在膈下将胃底覆蓋5～6cm長一段食管，能有效防止反流，但術後并發吞咽困難較常見。markⅣ修補術取消了第三排折疊縫線，使被包蓋的食管腹段，既能接受胃壁均勻的壓力，防止反流，又不至于使此段食管過長，影響食物通過。此手術獨特之處是經胸徑路，将疝複位，用三根間斷縫線在食管後縫合膈肌腳，縮窄擴大的裂孔；用二層墊式（可帶墊片）縫線，将胃底壁折疊，包在遠端的食管前面及兩側面，争取保留3～4cm長。遠端食管留在膈下，使其能接受胃内壓力的影響及恢複食管下括約肌抗反流的功能。由于胃底隻包蓋食管3/4圓周的面積，1/4圓周未被覆蓋，大的食團通過時，食管可相應擴張，故此術後較少并發吞咽困難。 

　　（3）解剖學修補食管胃拼命部：解剖學修補術包括裂孔成形術、胃底膈肌固定和lortat-jacob抗返流術，這些操作的目的是希望恢複食管胃拼命部的政黨解剖而防止裂孔疝的發生。 

　　①裂孔成形術：此術是經腹徑路将裂孔牽拉，而不需切開覆蓋食管腹段的腹膜。憑預先插入胃内的鼻胃管辨認出腹段食管及裂孔。用2～3根絲線穿過食管前面的裂孔邊緣，外科醫生用食指伸入裂孔前緣和食管之間，然後将縫線抽緊打扣，食指可自由出入說明松緊度适宜。此術是将食管向後推移，而在其前縫縮裂孔。 

　　②胃底膈肌固定術：此術适應于Ⅱ～Ⅲ級胃食管返流患者，經嚴格内科治療半年無效，病程已超過1年，症狀嚴重。目前有些醫院仍使用此術，作爲主要的抗返流操作，并在80%的病例獲取滿意的療效。 

　　手術前準備：①上胃腸道造影顯示和胃與相鄰器官的關系及食管胃接合部的形态改變。②上胃腸道内腔鏡檢查，以便了解返流性食管炎的分級并排除食管、胃、十二指腸的其他病變。③倿管測壓，記錄食管運動功能障礙情況和食管下括約肌受損程度。④ph監測返流引起食管内酸度的變化。⑤術前插入大号胃管。 

　　手術步驟：患者仰卧位，腰部墊高，頭高足低位。在全麻下經上腹正中切口進腹。将胃拉向下，拉開肝左葉及脾和結腸左曲，充分暴露胃底及食管接合部。将胃底沿斜向左上的方向縫固于膈肌腹面。第一根縫線距腹段食約0.5～1cm，相距1～2cm再做4根縫線，膈肌縫線之間的距離較胃底的稍寬，使胃底壁稍張開造成張力。術畢用普通鼻胃減壓管轉換大号胃管，關腹。 

　　此手術操作比較簡單，但術中要避免損傷食管和脾髒。少數病例在術中或術後早期并發膈神經刺激症，也有些病例出現胸腔積液。約6%病例術後返流症狀不緩解或複發，藥物治療無效時可再次手術，拆除胃底固定縫線，做胃底折疊術。 

　　③lortat-jacob抗返流術：患者仰卧位在全麻下經上腹正中切口進腹。切開食管腹段前面的腹膜，小心遊離食管胃接合部，以食管帶套住，拉向左前以暴露裂孔腳。用3根底與食管腹段左側壁縫合，消滅miss腳：再将胃底縫固于膈肌。 

　　（4）韌帶瓣修補：用病人本身的組織或人工材料将裂孔疝複位後固定于膈下，由于療效差，已極少應用。 

　　①大網膜瓣固定術：從大網膜左側部分取一長條帶血管蒂網膜瓣，将其環繞食管胃接合部，造成圍脖狀，使食管腹段拉回腹腔内固定。 

　　②肝圓韌帶瓣固定術：從臍部到劍突水平，遊離3cm寬的腹膜，将肝圓韌帶和鐮狀韌帶瓣，将其縫固于胃底内側及縫蓋食管腹段。 

　　（5）anceichick抗返流環：預防胃食管返流可借助假體，用一個矽膠環套住贲門部，它的作用是緩沖胃内升高的壓力，但遠期療效較差，大多數人不主張應用。 

　　手術适應證：食管炎Ⅲ～Ⅳ級，又有高危險性的病人；胃底折疊術失敗，作矯正手術。手術操作：遊離贲門及食管後3cm，小心保護迷走神經外支。暴露裂孔，将疝複位，不需遊離胃底。将矽膠環套住贲門部，在前面将環帶結紮。用手指檢查松緊，一般可容一食指即可，不需額外縫線固定。術後如發現症狀複發，發現矽膠環移位時，應再次手術修正蝕的病例，必須拆除抗返流環，改用改良的胃底折疊術覆蓋缺損。 

　　（6）胃底折疊的術後并發症：胃底食管折疊包繞食管過緊，必将妨礙食物團通過及産生“氣脹綜合征”；喛氣受限，腹脹和哽噎，上腹不适或疼痛。松開此折疊的包囊并非易事，修補更難，故術中必須認真檢查折疊打扣後過緊外，術前也可安置帶氣囊的胃腸減壓管，使其囊跨于贲門部，進行術前、術中食管下括約肌區測壓，進行壓力監測。如松緊度合适，壓力保持在5.33kpa(40mmhg)。壓力超過5.33kpa(40mmhg)，應拆除部分縫線；平均壓低于5.33kpa(40mmhg)，應再加強折疊包埋。 

　　折疊術後症狀複發多因縫線脫落，線扣松開或撕裂。一般不必急于再次手術，應先用藥物治療。如果縫線完全松開，并發Ⅲ、Ⅳ級返流性食管炎症狀，藥物難以控制時，應再次手術修補，紮緊松開的縫線或重新安排縫線，也可以考慮用環狀假體，套住贲門部。 

　　由于折疊太松且所形成的包裹未将胃前壁固定，胃贲門部較易向上滑出包裹外，使返流症狀複發（望遠鏡式滑出）。手術修補困難，胃底折疊術後，約1%～3%病例并發胃潰瘍，主要位于近段胃，由于局部缺血和機械性創傷所緻。最早可在術後1周出現，鋇餐檢查較易做出診斷，應及早給予藥物治療，也可用angelchick抗返流環固定贲門部。 

　　（7）對修補滑動型疝和抗返流手術的評價：目前，解剖學的修補手術較前少用。經過近20年的随訪，隻有胃底折疊術和各種胃底部分折疊術能客觀地緩解病理性胃食管返流，其有效率高達80%～90%。術後并發症發生率和術後死亡率幾乎相同，而術後自發性和刺激性酸返流和食管下括約肌的壓力測定，說明胃底折疊術較好，抗返流的效果也較胃底部分折疊術效佳；與術前測量水平相比，胃底折疊術較胃底部分折疊術再能增高食管下括約肌的壓力；術後返流症狀複發率在兩種手術方法之間并無差别，随訪随診時間延長，複發率增高；術後下咽困難、打嗝和嘔吐困難，“氣脹綜合征”在胃底折疊術後較常見。 

　　經過多年的臨床實踐，常用來修補滑動性食管裂孔疝及抗胃返流的手術有blesey270°胃底折疊術、nissen胃底折疊術及hill均能使食管下括約肌功能得到恢複。nissen術能更有效地控制食管返流，此術可經胸徑路或腹徑路完成；belsey術較少并發術後“氣脹綜合征”，但此術隻能經胸徑路；hill術能有效地控制胃食管返流，術後并發症較少，但隻有腹徑路，不适同時處理胸部的其他合并症。belsey手術的最大優點是适用于以前做過腹部手術的病例，要同時處理合并其他胸部疾病者和合并食管運動功能障礙的病人，術後較少造成食管下段梗阻。 

　　随着内腔鏡技術的發展，經腹腔鏡作胃底折疊術及部分折疊術已有成功的報道。 

　　4.食管旁疝修補術　食管旁疝可以存在多年，病人隻在飯後有上腹不适、惡心及輕度呼吸困難等症狀。但是，由于它是解剖缺損造成，藥物難以治愈，也因它可能引起許多危及生命的并發症，故即使無典型症狀，也應手術修補。病人一旦出現胃腸道髒器鉗閉壞死、大出血和梗阻症狀，則需急診手術處理。 

　　（1）治療原則和選擇手術途徑：食管疝的手術治療原則與一般疝修補術相同，即将疝出的内容物複位入腹腔，将其固定于腹内（腹壁或膈肌）縫縮擴大的裂孔開口，如有必要，還要切除疝囊。混合型裂孔疝的處理，如合并胃食管返流，在做食管疝修補後，應根據滑動型裂孔疝的具體情況作某種抗返流的手術。隻有食管旁疝的病例，其食管下括約肌，固定于後縱隔及膈肌的組織結構均屬正常，不應将其遊離。否則，術後會合并滑動型疝。 

　　修補食管旁疝可經腹部或胸徑路。腹徑路提供更充分的暴露，更好地檢查回納入腹腔内的髒器，将其固定于腹腔内及縫縮擴大的裂孔，還能處理合并的疾病，如十二指腸潰瘍和膽石病；經腹徑路可詳細檢查贲門部結構，如發現食管下段位于膈下，仍牢固地固定于後縱隔，則可确信此爲食管旁疝，而非混合型裂孔疝。如果是一個巨大的食管旁疝，估計與胸内髒器粘辻嚴重，合并有短食管，則選擇胸徑路，爲避免術後疝複發或在胸内形成一個漿膜囊腫，應盡可能切除疝囊。 

　　（2）手術前準備：術前準備包括抗生素的應用，維持水、電解質平衡，營養支持，術前應安插18号鼻胃管持續吸引。由于胃部分或全胃已疝入腹腔，贲門部成角梗阻，術前胃腸減壓常遇困難，應預防麻醉誘導時誤吸。 

　　（3）手術操作；病人仰卧或右側卧位，在全麻下手術，采用上腹正中切口或左第7肋間切口。 

　　①疝複位和裂孔修補；如經胸途徑，進胸後先詳細探查，有否胸内炎性積液及粘連，疝内的髒器有否穿孔或壞死。要嚴密保護胸腔免受污染。切開疝囊後，辨别疝内容是胃、結腸、脾還是大網膜或小腸。如是胃，應認清其旋轉或滾動的形式，小心将疝出的髒器複位入腹内。如遇困難，先穿刺吸出胃内容，或作減壓性胃造瘘術，術末可将其固定于前壁，既可固定胃又可代替術後胃腸性髒器（胃）的錯閉或絞窄，引起潰瘍而形成粘連，要倍加小心分離，擴大疝環，将疝内髒器複位之前，必須詳細檢查髒器有否受損，必要時做切除吻合或修補術。對胃的潰瘍，如以往無潰瘍病史，應考慮術中做胃鏡檢查，多處作活檢，以排除惡變。 

　　将疝複位後，盡可能在低位切除及縫閉疝囊殘餘，送入腹愛含辛茹苦縫固于裂孔邊。遊離裂孔邊緣後，用間斷不吸引縫線（帶墊片）縫縮擴大的裂孔。檢查可通過一食指。 

　　如需同時作抗返流的手術，可在疝複位及處理疝囊後做belsey術或nissen疝修補術；如經腹徑路，則作hill胃後固定術或nissen疝修補術。 

　　②胃固定術：nissen胃固定術是經腹徑路作食管旁疝（疝出的内容爲胃）修補。進腹将疝内容複位後，用3～4根間斷縫線在裂孔前外側邊緣縫縮裂孔，将胃底固定于膈肌外側部并覆蓋縫縮裂孔之縫合部。然後沿胃的縱軸将肋前壁縫固于前腹壁，以防贲門部滑動及預防胃旋轉。 

　　（4）術後處理：要特别注意的是避免病人在術後早期嘔吐。爲此，要保持胃腸減壓管或胃造瘘管通暢，避免給，建議24h内，每6h給予三氟拉嗪10mg。這些病人術後均出現胃無張力，需胃腸減壓1周，當恢複腸裏面動及排氣，可給茶水、肉湯、膠凍冰淇淋、水和淡生姜汽，避免給冰湛江或傏二氧化碳的飲料。一周後，逐步過渡到軟食。 

　　5.食管消化性狹窄的外科治療　食管胃接合部嚴重狹窄可由于原發性返流性疾病引起，也可因部分食管下段局部酸性産物造成。在後一種情況，食管下括約肌完整無損，例如barrett綜合征。 

　　消化性狹窄的治療包括術前或術後食管狹窄段擴張術，繼之作抗返流于術。如返流由于胃排空障礙引起，應考慮胃切除術，迷走神經切斷或幽門成形術；如果少數食管短縮病例的病變較重，難以恢複食管腹段，則做膈上胃底折疊術或做食管的collis胃管伸延式，以便在膈下能完成胃底折疊或胃底部分折疊術。嚴重食管下段消化性狹窄的病例，難以擴張或損傷較重，以前做過手術，甚至爲預防癌變的barrett食管，可考慮做狹窄段切除，以空腸或結腸作吻合，恢複通道。由于裂孔疝引起返流性食管炎，繼而造成食管下段狹窄的病例，如能擴張并做胃後固定術或胃底折疊術，則可使狹窄及返流性食管炎均得到解決。單純擴經術隻能緩解吞咽困難，但擴張術後腐蝕性胃液很容易返流入食管，使食管炎症狀複發。因此，擴張術後務必做疝修補及抗返流術。 

　　（1）collis胃成形術：此術适用于下列情況：消化性食管下段狹窄合并食管短病例，難以将胃底和食管腹段經腹徑路做胃底折疊術；手術危險性較大的病例和外科醫生缺乏做結腸或空腸代食管經驗的情況下。 

　　病人右側卧位，在全麻下經左側第7或第8肋床做胸腹聯合切口進胸。盡可能遊離食管達主動脈弓水平，用食管帶套起。如能将胃複納入腹腔内，即做belsey或nissen疝修補術後結束手術。如不能将胃放回腹腔，應先安插大号胃管經食管時胃内，将管摔倒向小彎側以作标志，用胃腸縫合器在胃管旁将食管與胃底之間切斷縫合，形成5cm長的胃管，使食管延長。如有必要，可第二次用縫合器，再次延長3cm。檢查縫合邊緣，要詳細止血。可經胃管注入亞甲藍液，檢查食管和胃底嚴密無漏。用胃底包繞新形成的遠段食管做折疊術，将其送入腹腔内。暴露膈腳及弓狀韌帶，在新形成的hiss角水平将胃小彎縫固于弓狀韌帶上。經膈腳在食管前縫縮裂孔，使其尚可容易通過食指。 

　　（2）thal補片及nissen胃底折疊術：消化性狹窄段有堅硬的環狀瘢痕的病例，張力擴張繼以疝修補術後，也有用狹窄複發。對這些病人，可采用that補片技術，将狹窄段縱行切開，用胃底做爲移植片，補在切開的缺損部，漿膜面對食管腔内。一般在3周内漿膜面将被鱗狀上片覆蓋，也可在漿膜面上貼上一片遊離皮片，可以加快愈合，減少攣縮，防止狹窄複發。that補片技術并不能預防胃食管返流，必須做胃底折疊術。經上述綜合手術治療的病人，有85%病例可長期治愈。 

　　【病因學】

　　形成食管裂孔疝的病因尚有争議，少數發病于幼年的患者有先天性發育障礙的因素，形成較大的食管裂孔和裂孔周圍組織薄弱；近年來多認爲後天性因素是主要的，與肥胖及慢性腹内壓力升高有關。

　　【發病機理】

　　食管胃接合部的生理作用仍不太清楚，食管胃接合部功能健全時具有活瓣作用，液體或固體物咽下入胃，但不返流，隻當打嗝或嘔吐時，才能少量返流。保證此正常功能的因素有：①膈肌對食管的夾擠作用；②食管胃接合部粘膜皺襞的作用；③食管與胃底在解剖上呈銳角狀相接；④腹内食管段參與了食管下段的瓣膜作用；⑤食管下段生理性高壓區的内括約肌作用。 

　　多數人認爲上述因素第5項是防止返流的主要因素，附近的正常解剖關系對此有支持作用。防止胃液返流的作用受迷走神經的支配，切除迷走神經後此作用即消失。胃内壓力增加時，胃液易返流入食管。

　　食管粘膜的鱗狀上皮細胞對胃酸無抵抗力，長期受返流的胃酸侵蝕可引起返流性食管炎，輕者粘膜水腫和充血重者形成表淺潰瘍，呈斑點分布或融合成片，粘膜下組織水腫，粘膜受損而爲假膜覆蓋，較易出血。炎症可浸透至肌層及纖維外膜，甚至累及縱隔，使組織增厚，變脆，附近淋巴結增大。在後期食管壁纖維化，瘢痕性狹窄，食管變短。在某些病例，可發現膈食管膜被牽拉至主動脈弓下，可達第9胸椎水平。

　　返流性食管炎的嚴重程度可因下列因素而異：胃液的返流量，返流液的酸度，存在時間長短和個體抵抗力的差異。返流性食管炎的病理改變多數是可以恢複的，矯正食管裂孔疝後，粘膜病變有可能修複。

　　【臨床表現】

　　此型最常見，約占全部裂孔疝病例的90%。但是，如不合并胃食管裂孔開口的直徑稍擴大，膈食管膜伸長變薄，使胃贲門能向上滑入裂孔，繼而進入胸腔。覆蓋裂孔及伸入食管壁的腹内肌膜并無缺損或裂縫，故此疝并無真正的疝囊。在鋇餐檢查時發現有此疝的大多數病例，其膈食管膜伸入到食管壁粘膜下層的部位仍在正常位置，即在食管胃接合部以上3～4cm（鱗狀上皮細胞與柱狀上皮細胞交界處），因而無胃食管返流症狀。 

　　較大的滑動型裂孔疝在病人休息狀态下，即可在鋇餐檢查時發現，有一個＞3cm的胃囊突入胸腔，常伴有沒程度的胃食管返流每時征。手術中可發現這些病例的膈食管膜，其伸入食管壁的位置較正常人靠近胃食管接合部，這樣低位的伸入，是否爲先天性或後天性因素造成尚不清楚。

　　此疝較少見，約占全部裂孔疝的2%，但由于腹内髒器疝入胸腔，故有重要的臨床意義。此疝的膈食管有缺損，通常在裂孔的左前方，偶爾在右後面。由于此缺損的存在，使腹膜能通過此缺損成爲真正的疝囊，相鄰的胃也通過此筋膜的缺損疝入胸腔。由于膈食管膜不能長期限制上移的胃，而且在部分時間胸腔壓力低于腹腔壓力，此缺損必然進行性擴大。在後期，全胃均可疝入胸腔，而贲門仍被膈食管膜部分固定在原處，幽門已向其靠近，胃可以發生旋轉、扭轉、梗阻和縮窄，胸胃擴張破裂，如延誤診治，任何一種并發症均可導緻死亡。正由于上述原因，即使尚無明顯症狀的食管旁疝，也應考慮及早手術。

　　食管裂孔疝多見男性且年歲較大，其臨床症狀是由于胃食管返流或疝的并發症引起。滑動型裂孔（Ⅰ型）很少引起症狀，隻當合并病理性返流時才出現特殊症狀；食管旁疝可以引起症狀而無返流，症狀是由并發症引起。食管旁疝病人的臨床表現因疝内容不同而異，其共同的臨床特點是進食時過早感染飽脹，大量進食後嘔吐、上腹不适、吞咽困難、胸仙咯咯作響。吞咽困難是疝出的内髒從外側壓迫食管所緻。疝入胸腔的内髒擠壓肺髒并占據胸腔的一部分，可引起飯後咳嗽和呼吸困難。如并發疝内容物梗阻、紋窄、壞死或穿孔，則病人有休克和胃腸梗阻症狀，嚴重者常可緻死。

　　胃液返流表現爲胸骨後不适和反酸，不适的部位自劍突下至咽喉部，重時有灼心感。症狀可因玩耍、舉重、用力大便而加重，進食或服用抗酸劑而緩解。

　　上腹痛的感覺常不典型，可能是急性食管攣引起。痛的性質與消化性胃和十二指腸潰瘍、膽絞痛、心絞痛相似，要注意區别。裂孔疝的痛向下背部放射，甚至向上肢和下颌放射，可因吞咽活動而誘發，因熱飲或飲酒而加重，如不能排除心絞痛時，應将病人先收入監測室進一步檢查。胃液返流還可以引起咽痛，口腔灼繞感，甚至刺激聲帶而緻聲音嘶啞。

　　吞咽困難是胃液返流的一個常見症狀。在某些病人可無食管炎，吞咽困難可能由于不同程度的食管痙攣或食管收縮欠佳造成。有食管炎的病人，當發展到明顯縮窄時，吞咽困難隻在進硬食時發現，吃熱食、飲冷飲料或喝酒均可加重灼心感。随着食管縮窄的加重，返流至食管的胃液愈來愈少，灼心感也逐漸減輕。由彌漫性食管痙攣引起的吞咽困難與縮窄引起的不同，前者爲陣發性，無論吃固體或液體食物運動功能障礙的病例，胃液返流始吞咽時有困難或感到頸部有腫塊，常被誤診爲癔球症。少數病人的吞咽困難因食管内有食物阻塞而滴水不入。

　　由胃液返流引起的誤吸，常見于夜間仰卧位返流模式的病人，通常因咳嗽誤吸而迫使病人蘇醒。嚴重的誤吸可引起肺膿腫、反複肺炎和支氣管擴張症。早晨聲啞是夜間誤吸的另一個症狀。胃液返流偶爾引起哮喘，引問題尚有争論。但是，一位哮喘病人可因胃液返流而更頻繁地發作。

　　返流性食管炎引起出血不多見，潰瘍型食管炎的出血可以是慢性小時，大便潛血陽性，可導緻貧血；也可以是急性大量出血、嘔血或黑便，導緻出血性休克。大便出敵國的原因多由于食管彌漫性潰瘍出血或由于在遠端食管排列的胃粘膜區穿透性潰瘍引起，這些病人急需手術治療。

　　返流性食管炎病人常有脹氣和喛氣，系因患者爲了抵抗返流不斷咽吞氣引起。

　　在兒童返流症狀不明顯，也可能由于他們不熟悉又不能正确叙說症狀。但是，食管裂孔疝合并返流性食管炎常引起兒童發育不良，慢性貧血反複肺部感染并發症。