急性腹膜炎

        急性腹膜炎是由于細菌或化學物質作用于腹膜引起的急性腹膜炎症。炎症僅局限于病竈區域或某部分腹腔者稱爲局限性腹膜炎。炎症侵及整個腹腔者稱爲彌漫性腹膜炎。細菌直接經血源所引起的腹膜炎，而腹腔内無原發竈者稱原發性腹膜炎，多見于10歲以下小兒的溶血性鏈球菌感染或肝硬變腹水感染。大多數的急性腹膜炎是繼發于腹内髒器的炎症，創傷穿孔，稱爲繼發性腹膜炎，繼發性腹膜炎如不及時除去原發病竈，積極抗感染，死亡率較高，由于外科學的進步，我國現腹膜炎的死亡率已大爲降低。
　　[診斷要點]
　　(一)臨床表現
　　1．病史：由于腹膜炎的病因不周，病史也不一樣，常見病因如闌尾炎穿孔，胃十二指腸潰瘍穿孔，急性出血壞死性胰腺炎，急性膽囊炎穿孔，結腸癌穿孔，創傷性小腸、胃、結腸穿孔等都有其原發疾病的進程和受傷病史。必須仔細加以詢問。
　　2。腹痛與嘔吐：炎症性穿孔腹痛有一定時間，數小時至數十小時；結腸、胃癌或潰瘍病穿孔以往均有數月到數年的腹痛病史；創傷性腹内空腔器官穿孔則外傷後即有腹痛。腹膜炎的腹痛劇烈，呈絞痛狀；彌漫性者全腹均有疼痛，伴惡心、嘔吐，有不同程度的休克。
　　3．體檢：腹部有明顯壓痛、反跳痛和腹肌緊張，以原發病竈處最明顯。如胃、結腸穿孔者，叩診肝濁音界縮小或消失，聽診腸鳴音減弱或消失。呈現急性病容，體溫升高，脈快而弱。
　　(二)實驗室檢查：白細胞計數和中性粒細胞均顯著增高。
　　(三)X線檢查：根據病史所懷疑的病因，選擇性地進行X線檢查，如疑爲胃、腸穿孔，腹部高位照片膈下有遊離氣體，腹膜炎晚期則腹部平片因腸麻痹而有大，小腸脹氣、腸間隙增寬以及腹膜外脂肪線模糊甚至消失，
　　(四)診斷性腹腔穿刺：對疑爲出血壞死性胰腺炎或腹部創傷，穿刺抽出血性液體，可确診。

　　[鑒别診斷]  腹膜炎是腹内髒器損傷、炎性穿孔的一種繼發表現，必須找出其病因。
　　(一)胃、十二捐腸潰瘍穿孔：多有潰瘍病史。突然發生上腹痛，并迅速彌漫全腹部疼痛，絞痛性，伴有休克。全腹呈闆樣強直，有壓痛及反跳痛。X線檢查膈下有遊離氣體。
　　(二)急性出血壞死性胰腺炎：腹痛先在上腹部，絞痛狀，腰背部呈橫形條狀脹痛，迅速全腹絞痛甚至休克，全腹部均有壓痛但以臍上部爲明顯，腹腔穿刺液澱粉酶增高。
　　(三)急性闌尾炎穿孔：多在腹痛24小時後，闌尾穿孔才成彌漫性腹膜炎。早期腹痛僅限于臍周，右下腹部；穿孔後才全腹均有壓痛、反跳痛、腹肌緊張，但右下腹部壓痛仍最明顯。
　　(四)膽囊炎穿孔：一般均在急性膽囊炎48小時後方才穿孔，多見于40歲以上，女性，體弱患者。早期爲右上腹部陣發痛，多爲膽囊結石嵌頓于膽囊管後膽囊急性炎症，膽囊底穿孔，大多爲局限性腹膜炎，少數爲膽汁性彌漫性腹膜炎，局限性者爲右上腹部腹膜刺激征，彌漫性者全腹均有腹膜刺激征。
　　(五)外傷性腸穿孔：有腹部閉合性損傷史，仿後即有腹痛，絞痛性，伴嘔吐甚至休克。全腹均有壓痛、肌緊張與反跳痛，但穿孔部位壓痛最明顯，腸鳴音消失。
        [治療]
       (一)治療原則
　　1．原發性腹膜炎：非手術治療。但如不能排除繼發性腹膜炎或非手術治療無效則行剖腹探查術。
　　2．繼發性腹膜炎：急診手術治療。 
　　手術除去原發病竈；吸淨膿液，充分引流。
        (二)非手術治療：也可作爲木前準備和術後支持療法，
　　1．禁食，胃腸減壓。
　　2．維持水、電解質平衡與營養：輸液，補充鉀、鈉．氯，必要時輸全血、血漿或人體白蛋白，如治療時間較久或全身情況差者，行全胃腸外營養補充氨基酸和高糖溶液。
　　3．抗生素應用：氨基苄青黴素、慶大黴素或氯黴素，氯林可黴素、甲硝唑等。
　　4．半卧位：可使膿液積聚于盆腔。
　　6．嚴密觀察，記錄出入量，補充适量電解質，防止各種并發症。
　　(三)手術治療
　　适應證：
　　(1)已确診爲腹内髒器穿孔或外傷性内髒破裂者；
　　(2)原發性腹膜炎非手術治療無效或不能肯定爲原發性腹膜炎者；
　　(3)腹部手術後疑有吻合口破裂或洩漏者；
　　(4)腹部手術後有内出血者。
　　操作方法：
　　(1)除去原發病竈：如切除闌尾，膽囊，修補胃、腸穿孔，除去彈片等異物。  
　　(2)吸淨膿液：用吸引器吸淨膿液，彌漫性腹膜炎可用生理鹽水沖洗腹腔後，放置抗生素溶液。　　
　　(3)充分引流：放煙卷引流或雙套管引流，如爲出血壞死性胰腺炎，置多根引流并術後灌洗腹腔。