激素性股骨頭壞死的診斷與治療

　　非創傷性骨壞死是常見的骨科疾患，估計每年新發病例在300萬例以上。此類骨壞死主要發生在中青年人，且多數爲雙側股骨頭均有病變。約80％的未經治療的股骨頭壞死患者會在發病後1～4年發生股骨頭塌陷。股骨頭一旦塌陷，則髋關節不可避免地發生嚴重骨關節炎而使患者關節疼痛、關節活動受限而不得不行人工關節置換。因此，如何降低此類骨壞死的發生率，一旦發生壞死能得到早期診斷及有效的治療，使患者盡可能保留自身的股骨頭，避免或延遲人工關節置換，是醫學家研究的熱點。

　　非創傷性骨壞死發生的原因發生非創傷性骨壞死的主要原因是長期大量應用糖皮質激素（強的松、可的松、地塞米松等），長期酗酒，使血液呈高凝狀态（鐮刀細胞性貧血、高雪氏病等）。另外尚有約15％的患者病因不明，稱爲特發性壞死。

　　臨床上發現大量應用激素或酗酒的人，隻有約30％左右的人發生骨壞死，而約70％的患者并不出現骨壞死，這些現象提示骨壞死易發人群的體内必有某些缺陷。目前研究發現，發生骨壞死患者的血液呈低纖溶高凝傾向，導緻血管内凝血而使骨内小血管栓塞。因此骨壞死不僅發生在股骨頭，也可發生在膝關節周圍及肱骨頭，不過發生率稍低一些而已。

　　研究發現，股骨頭壞死一旦發生，修複即開始，修複過程是骨髓内血管向壞死區長入，新生骨沉積在壞死骨小梁周圍，逐漸替代壞死骨小梁。但由于激素等原因所緻壞死的修複能力有限，而且骨内纖維組織生長速度也快于骨的修複。因此，在壞死骨内血管穿透的深度約爲10～15毫米，最終被增生的硬化的纖維組織阻擋，未能修複的軟骨下骨區最終發生骨折塌陷，成爲無血管區而不能修複。

　　早期診斷骨壞死是可能的目前早期診斷股骨頭壞死最有價值的是MRI檢查，MRI對骨壞死診斷準确率可達99％。因此有發生骨壞死可能的高危患者應及早作MRI檢查。

　　骨壞死的早期通常無臨床症狀，隻有關節内出現積液，關節有滑膜炎時會有行走時關節痛，強力内旋髋關節時會加重疼痛。常規的化驗檢查，包括血沉、C－反應蛋白、白細胞計數等均無明顯改變。

　　幹預和早期治療由于對非創傷性骨壞死的病因有一定的了解，骨壞死易感者脂肪代謝紊亂，血液内纖溶系統功能低且凝血傾向高。因此對必須應用糖皮質激素的患者，首先進行上述各項特殊功能檢查，對有缺陷者，在應用激素的同時給予降脂藥（如他汀類藥物）、低分子肝素等，可望減少骨壞死的發生率。

　　對MRI檢測出的早期骨壞死患者，雖然沒有明顯的臨床症狀，X線片及CT掃描也無陽性改變，即所謂Ⅰ期骨壞死，也應立即開始治療。最早期的治療均采用非侵入性方法，目前有肯定療效的治療包括高壓氧艙、低分子肝素、靶向前列腺素E（凱時）、體外震波等。一些中藥也可試用，包括川芎嗪等。也可作高頻螺旋磁輔助治療。同時給予抗骨質疏松藥物如阿侖磷酸鈉、降鈣素等是有益的。當然這些治療僅有部分療效，不可能把Ⅰ期骨壞死都治好。

　　目前在我國盛行一種介入療法，即将導管插入旋股内動脈（股骨頭主要供血動脈），注入各種溶血栓的藥物。此療法在國内雜志上未報道，世界上也無一個國家用此法治療骨壞死，因爲此法在理論上是站不住腳的。根據心肌梗死和腦血管栓塞溶栓治療的經驗，認爲如血管栓塞超過8小時則肯定無效，因而不作溶栓治療。而骨壞死血管栓塞均早已超過此時限，血栓已機化，目前尚無一種藥物能溶解機化的血栓。而且此類治療爲侵入性，有損傷血管内皮的可能，且花費巨大（治療費用在1萬元／次以上）。因此建議患者不要輕易接受此法治療。

　　關于免重負的問題，目前尚無一緻肯定的意見。早期減輕負重，如使用雙拐、不參加劇烈活動的做法值得提倡，有可能減少晚期塌陷的可能。但完全卧床或使用輪椅不宜提倡，因爲這樣做可發生廢用性骨質疏松，體質也會因無活動而下降。

　　保留股骨頭的治療方法一旦患者出現臨床症狀，如關節疼痛，X線片或CT掃描出現明顯的骨壞死的征象，即壞死達到Ⅱ期，或者出現股骨頭輕度塌陷（深度在2～4毫米）即Ⅲ期早期，則需選擇手術治療，以避免病變進展到嚴重塌陷。

　　我們對股骨頭壞死面積測定的方法進行了深入的研究，發現MRI連續圖像可計算出壞死面積及壞死面積與整個股骨頭面積比。證明如壞死面積在30％以下的患者可用非手術治療，而多不會塌陷。一旦壞死面積比超過30％，則爲塌陷的危險範圍，超過60％則爲塌陷的高危患者。

　　選擇保留股骨頭的治療方法應根據患者的年齡、職業、壞死分期及壞死面積大小進行個體化選擇，這些應由專業醫師實施。

　　目前常用的手術治療方法有：1.鑽孔減壓植骨術。對Ⅱ期股骨頭未塌陷的壞死，如選擇病例恰當，療效優良率可達70％～80％。目前正在研究采用自體骨髓血分離出幹細胞，經培養擴增後植入或加用骨生長因子如BMP等。一些植入非生物材料已在開發，如納米羟基磷灰石加膠原、三磷酸鈣等，可促進骨的生長與修複。2.各種截骨術。其目的是将壞死部位移出負重區，将正常部位轉至負重區，以改善關節功能，主要适用于壞死面積中等的Ⅱ期或Ⅲ期早期患者。

　　各種人工關節置換術主要适用于Ⅳ期和年齡超過50歲的Ⅲ期壞死患者，伴明顯關節功能障礙和疼痛者。目前美國等采用有限股骨頭置換術，即表面置換術，取得較好療效，主要适用于年輕患者，其目的是保留更多的骨質，以使以後做關節翻修術時有較好的骨質條件。

　　對晚期骨壞死，人工關節置換術是比較好的選擇，目前由于人工關節假體的設計、材料等改進和手術技術的改進，使用钛合金的非骨水泥人工關節置換術，使用15年後的優良率可達90％左右。認爲人工關節僅能使用10年左右的觀點是陳舊的。

　　我院治療股骨頭壞死的經驗及展望我院骨科自1990年成立專門組織，在衛生部和北京市多項科研基金的資助下，在股骨頭壞死的動物模型制作，股骨頭血液動力學改變，病理及各種治療方法的探索方面均取得較大成績，多次，其進展水平與國際基本同步，突出的方面有下述幾項：1.股骨頭壞死的病理改變及與MRI圖像對比，由此可了解患者股骨頭壞死的病理改變情況，爲科學制訂治療方案打下基礎。

　　2.用MRI測定股骨頭壞死面積及應用于股骨頭塌陷的預測。通過對每位股骨頭壞死患者特殊投照的MRI連續圖像，可以計算出其真正的壞死面積及壞死面積比，并用于塌陷的預測。小于30％者非手術治療，30％～60％者密切觀察，随時手術治療，大于60％者早期手術幹預。這樣，可實現保留股骨頭的個體化治療方案，避免千篇一律的治療方法，減少費用，提高療效。

　　3.采用自體骨髓幹細胞擴增植入，并與納米骨共同應用，大大提高了植骨的療效。

　　4.微創技術用于保留股骨頭的手術，使手術部位精确，創傷減少。

　　5.導航下微創小切口人工關節置換術。對中度以下肥胖（體重指數在28以下）者，手術切口僅10厘米，術後第二天即可持拐負重，術中基本不用輸血。此項新技術深受患者歡迎。

　　目前治療股骨頭壞死的難點在于如何使新生血管更快更多地長入壞死骨，如何使植入材料有承重的力學強度。所有的研究都集中在這兩方面。随着分子生物學及遺傳工程等新技術的引入，在以後幾年，股骨頭壞死的治療會有較大的發展。目前我科研究室正在緻力于上述兩方面的研究，以求與國際同步。