顱内血腫

顱内血腫是腦損傷中最常見最嚴重的繼發性病變。當腦損傷後顱内出血聚集在顱腔的一定部位而且達到相當的體積後，造成顱内壓增高，腦組織受壓而引起相應的臨床症狀，稱爲顱内血腫。發生率約占閉合性顱腦損傷的10％和重型顱腦損傷的40％～50％。
【病因病機】

外傷性顱内血腫均有程度不同及方式不一的外傷史。平時多爲車禍撞擊或墜落傷所緻，亦可由爆炸、火器傷所引起，個别的慢性血腫無明顯外傷史。受傷的方式與打擊着力點和形成血腫的部位有密切的關系。減速性損傷，血腫可發生在損傷部位，也可發生在對沖部位；加速性損傷，血腫多發生在着力點部位。

    在正常狀态下，顱腔容積等于顱内血容量、顱内腦脊液量和腦組織體積三者的總和。由于顱骨缺乏伸縮性和腦組織缺乏壓縮性，故維持正常顱内壓時，隻有顱内血容量和腦脊液量的增減能起到代償作用。在顱腔内血腫形成的早期，機體可借顱内血管反射性收縮，使顱内血容量減少，腦脊液産生速度減慢，腦室和腦池排空，腦脊液經蛛網膜下腔加快吸收等作用，以代償顱内血腫所占的體積。但顱腔可供代償的容積僅爲8％～10％，當血腫進一步增大，超過代償限度，即引起顱内壓增高。顱内血腫的分類如下：

    1、按血腫在顱内結構的解剖層次不同分類

    (1)硬腦膜外血腫  系指血腫形成于顱骨與硬腦膜之間者。硬腦膜外血腫的主要來源是腦膜中動脈；除此之外，硬腦膜表面小血管、顱内靜脈窦、腦膜中靜脈、闆障靜脈或導血管損傷也可釀成硬腦膜外血腫。

    (2)硬腦膜下血腫  系指血腫形成于硬腦膜與蛛網膜之間者。急性和亞急性硬腦膜下血腫的出血來源主要是腦皮質血管。

    (3)腦内(包括腦室内)血腫  系指血腫形成于腦實質内或腦室内者。腦内淺部血腫多由于挫裂的腦皮質血管破裂所緻，常與硬腦膜下血腫同時存在；腦内深部血腫系腦深部血管破裂所引起，腦表面無明顯挫裂傷。

    2、按症狀出現時間的不同分類

    (1)急性型  傷後3日内出現者，其中大多數發生在24小時以内。

    (2)亞急性型  傷後4～21日出現者。

    (3)慢性型  傷後3周以後出現者。

【診    斷】

    1、症狀與體征

    (1)頭痛、惡心、嘔吐頭部外傷後出現劇烈頭痛、惡心、嘔吐頻繁時，應當考慮有顱内血腫的可能。

    (2)意識障礙　　進行性意識障礙爲顱内血腫主要症狀之一。顱内血腫出現的意識變化過程，與原發性腦損傷的輕重有密切關系。若原發性腦損傷較輕時，傷後無原發昏迷，待血腫形成後始出現意識障礙(清醒一昏迷)。原發性腦損傷略重時，則常能見到典型的“中間清醒期”(昏迷一清醒一再昏迷)。若原發性腦損傷嚴重，則常表現爲昏迷程度進行性加重(淺昏迷一深昏迷)，或一度稍有好轉以後又很快惡化(昏迷——好轉——昏迷)。總之，原發性昏迷的長短取決于原發性腦損傷的輕重，而繼發性昏迷的遲早主要取決于血腫形成的速度。

    (3)瞳孔改變  顱内血腫所緻的顱内壓增高達到一定程度，便可形成腦疝。一側瞳孔進行性散大，光反應消失，是小腦幕切迹疝的征象之一，系腦疝擠壓腦幹時，動眼神經受大腦後動脈壓迫所緻。單側瞳孑L散大多出現在血腫的同側，若繼續發展，腦幹受壓更加嚴重，中腦動眼神經核受損，則兩側瞳孔均散大，說明病情已進入垂危階段。

    (4)生命體征變化　　血腫引起顱内壓增高時，血壓随之出現代償性增高，脈搏徐緩、充實有力，呼吸減慢、加深，血壓升高和脈搏減慢常較早出現，顱後窩血腫時，則呼吸減慢較多見。

    (5)神經系統體征傷後立即出現的局竈症狀和體征，系原發性腦損傷的表現。單純硬腦膜外血腫，除非壓迫腦功能區，早期較少出現體征。硬腦膜下血腫和腦内血腫立即出現偏癱等征象，是因腦挫裂傷所緻。當血腫增大引起小腦幕切迹疝時，則可出現對側錐體束征。腦疝發展，腦幹受壓嚴重時導緻去腦強直。

    2、輔助檢查

    (1)I頭部x線檢查注意觀察有無骨折線通過腦膜中動脈和靜脈窦溝，一般可以幫助早期診斷。

    (2)cT掃描  不僅可以直接顯示血腫大小和部位，還可以了解腦室受壓和中線結構移位的程度及并存的腦挫裂傷、腦水腫等情況，應及早應用于疑有顱内血腫患者的檢查。硬腦膜外血腫cT表現爲顱骨内闆與硬腦膜之間的雙凸鏡形或弓形高密度影；急性或亞急性硬腦膜下血腫cT表現爲腦表面新月形高密度、混雜密度影，多伴有腦挫裂傷和腦受壓；腦内血腫表現爲腦挫裂傷區附近或腦深部白質内類圓形或不規則高密度影。