顱内壓增高

顱内壓增高 increased intracranial pressure
　　側卧位測量成年人平均腦脊液壓力超過1.96kPa（相當200mm水柱）時，稱爲顱内壓增高。顱内壓增高是臨床常見的許多疾病共有的一組症候群。顱内壓增高有兩種類型，即彌漫性顱内壓增高和先局部性顱内壓增高，再通過擴散波及全腦。彌漫性顱内壓增高通常預後良好，能耐受的壓力限度較高，可以通過生理調節而得到緩沖，壓力解除後神經功能恢複較快，而局部性顱内壓增高調節功能較差，可耐受的壓力限度較低，壓力解除後神經功能恢複較慢。
　　【病因和機理】
　　引起顱内壓增高的原因甚多，諸如顱腔狹小，顱骨異常增生、顱内炎症、腦積水、腦水腫、高血壓、顱内血管性疾病、腦出血、腦膿腫、腦寄生蟲及顱内腫瘤等。
　　在疾病情況下，通過生理調節作用以取代顱内壓的代償的能力是有限度的，當顱内病變的發展超過了這一調節的限度時，就可以産生顱内壓增高。其主要機理有①生理調節功能喪失；②腦脊液循環障礙；③腦血液循環障礙；④腦水腫。
　　【臨床表現】
　　頭痛、嘔吐、視水腫是顱内壓增高的三主征。
　　1.頭痛:頭痛是顱内高壓的常見症狀，發生率約爲80～90%，初時較輕，以後加重，并呈持續性、陣發性加劇，清晨時加重是其特點，頭痛與病變部位常不相關，多在前額及雙颞，後顱窩占位性病變的頭痛可位于後枕部。急性顱内壓增高者，由于腦室系統産生急性梗阻，所以頭痛極爲劇烈，腫瘤内出血，可産生突發而劇烈的頭痛。
　　2.嘔吐:嘔吐不如頭痛常見，但可能成爲慢性顱内壓增高患者的唯一的主訴。其典型表現爲噴射性嘔吐，與飲食關系不大而與頭痛劇烈程度有關。位于後顱窩及第四腦室的病變較易引起嘔吐。
　　3.視神經水腫:是顱内壓增高最客觀的重要體征，發生率約爲60～70%。雖然有典型的眼底所見，但患者多無明顯自覺症狀，一般隻有一過性視力模糊，色覺異常，或有短暫的視力喪失。這些視覺症狀隻持續數秒，少數可達30秒左右，稱爲弱視發作。弱視發作常見于慢性顱内壓的增高晚期，常與頭痛程度平行。如果弱視發作頻繁時提示顱内壓的增高持續存在，最終導緻視力永久性喪失。
　　4.其他症狀:可有頭昏、耳鳴、煩躁不安、嗜睡、癫痫發作、展神經麻痹、複視等症狀。顱内高壓嚴重時有生命體征變化:血壓升高、脈搏及呼吸變慢，血壓升高是調節機制的代償作用，以維持腦血液供應,呼吸慢可能是延髓呼吸中樞功能紊亂所緻,生命體征變化是顱内壓增高的危險征兆,要警惕腦疝的發生。
　　5.腦疝:急性和慢性顱内壓增高者均可以引起腦疝.前者發生較快,有時數小時就可出現,後者發生緩慢,甚至不發生。
　　【鑒别診斷】
　　（一）顱腦損傷（craniocerebral injury） 任何原因引起的顱腦損傷而緻的腦挫裂傷、腦水腫和顱内血腫均可使顱内壓增高。急性重型顱腦損傷早期即可出現顱内壓增高。少數患者可以較遲出現，如慢性硬膜下血腫等。顱腦損傷後患者常迅速進入昏迷狀态，伴嘔吐。腦内血腫可依部位不同而出現偏癱、失語、抽搐發作等。顱腦CT能直接地确定顱内血腫的大小、部位和類型，以及能發現腦血管造影所不能診斷的腦室内出血。
　　（二）腦血管性疾病（cerebrovascular disease） 主要爲出血性腦血管病，高血壓腦出血最爲常見。一般起病較急，顱内壓增高的表現爲1-3日内發展到高峰。患者常有不同程度的意識障礙。表現爲頭痛、頭暈、嘔吐、肢體癱瘓、失語、大小便失禁等。發病時常有顯著的血壓升高。多數患者腦膜刺激征陽性。腦脊液壓力增高并常呈血性。腦CT可明确出血量的大小與出血部位。
　　（三）高血壓腦病（hypertensive encephalopathy） 高血壓腦病是指血壓驟然劇烈升高而引起急生全面性腦功能障礙。常見于急進型高血壓、急慢性腎炎或子痫，偶或因嗜鉻細胞瘤或服用單胺氧化酶抑制劑同時服用含酪胺的食物、鉛中毒、柯興氏綜合征等。常急聚起病，血壓突然顯著升高至33.3/20kPa(250/150mmHg)以上，舒張壓增高較收縮壓更爲顯著。常同時出現嚴重頭痛、惡心、嘔吐、頸項強直等顱内壓增高症狀。神經精神症狀包括視力障礙、偏癱、失語、癫痫樣抽搐或肢體肌肉強直、意識障礙等。眼底可呈高血壓眼底、視網膜動脈痙攣，甚至視網膜有出血、滲出物和視神經水腫。參診CT檢查可見腦水腫、腦室變窄。腦電圖顯示彌漫性慢波，α節律喪失，對光刺激無反應。一般不做腰椎穿刺檢查。
　　（四）顱内腫瘤（intracranial tumours ） 可分爲原發性顱内腫瘤和由身體其他部位的惡性腫瘤轉移至顱内形成的轉移瘤。腦腫瘤引起顱内壓的共同特點爲慢性進行性的典型顱内壓增高表現。在病程中症狀雖可稍有起伏，但總的趨勢是逐漸加重。少數慢性顱内壓增高患者可突然轉爲急性發作。根據腫瘤生長的部位可伴随不同的症狀，如視力視野的改變，錐體束損害、癫痫發作、失語、感覺障礙、精神症狀、橋腦小腦角綜合征等。頭顱CT可明确腫瘤生長的部位與性質。
　　（五）腦膿腫（brain abscess） 常有原發性感染竈、如耳源性、鼻源性或外傷性。血源性初起時可有急性炎症的全身症狀，如高燒、畏寒、腦膜刺激症狀、白血球增高、血沉塊、腰椎穿刺激脊液白細胞數增多等。但在膿腫成熟期後，上述症狀和體征消失，隻表現爲慢性顱内壓增高，伴有或不伴有局竈性神經系統體征。腦膿腫病程一般較短，精神遲鈍較嚴重。CT掃描常顯示圓形或卵圓形密度減低陰影，靜注造影劑後邊緣影像明顯增強，呈壁薄而光滑之環形密度增高陰影，此外膿腫周圍的低密度腦水腫帶較顯著。
　　（六）腦部感染性疾病（brain infections diseases） 腦部感染是指細菌、病毒、寄生蟲、立克次體、螺旋體等引起的腦及腦膜的炎症性疾病。呈急性或亞急性顱内壓增高，少數表現爲慢性顱内壓增高，起病時常有感染症狀，如發熱、全身不适、血象增高等。部分病例有意識障礙、精神錯亂、肌陣攣及癫痫發作等，嚴重者數日内發展至深昏迷。有些病例可出現精神錯亂，表現爲呆滞、言語動作減少、反應遲鈍或激動不安、言語不連貫，記憶、定向常出現障礙，甚至有錯覺、幻覺、妄想及谵妄。神經系統症狀多種多樣，重要特點爲常出現局竈性症狀，如偏癱、失語、雙眼同向偏斜、部分性癫痫、不自主運動。其他尚可有頸項強直、腦膜刺激征等。腦脊液常有炎性改變，如腦脊液白細胞增多，蛋白量增多，或有糖或氯化物的降低，補體結合試驗陽性等。頭顱CT可見有炎性改變。
　　（七）腦積水（hydrocephalus） 由于各種原因所緻腦室系統内的腦脊液不斷增加，同時腦實質相應減少，腦室擴大并伴有顱壓增高時稱爲腦積水，也稱爲進行性或高壓力性腦積水。在不同的時期其臨床表現亦不同。嬰兒腦積水主要表現爲嬰兒出生後數周或數月頭顱迅速增大，同時鹵門擴大并隆起、張力較高，顱縫分開、頭形變圓、顱骨變薄變軟。頭部叩診呈“破壺音”，重者叩診時有顫動感，額極頭皮靜脈怒張。腦顱很大而面顱顯得很小，兩眼球下轉露出上方的鞏膜，患兒精神不振、遲鈍、易激惹、頭部擡起困難。可有抽搐發作、眼球震顫、共濟失調、四肢肌張力增高或輕癱等症狀。腦室造影可見腦室明顯擴大。CT檢查可發現腫瘤、準确地觀察腦室的大小并可顯示腦室周圍的水腫程度。
　　（八）良性顱内壓增高（benign intracraunial hypertension） 又名“假性腦瘤”，系患者僅有顱内壓增高症狀和體征，但無占位性病變存在。病因可能是蛛網膜炎、耳源性腦積水、靜脈窦血栓等，但經常查不清。臨床表現除慢性顱内壓增高外，一般無局竈性體征。
　　（九）其他 全身性疾病引起的顱内壓增高的情況在臨床上也相當多見。如感染中毒性腦病、尿毒症、水電解質及酸堿平衡失調、糖尿病昏迷、肝昏迷、食物中毒等。這些病發展到嚴重程度均可出現顱内壓增高的表現。結合疾病史及全身檢查多能做出明确的診斷。