糖尿病足合并氣性壞疽誤診

      氣性壞疽是由梭狀芽胞杆菌所引起的一種嚴重急性特異性感染。根據病變範圍的不同;芽孢杆菌感染分爲芽孢菌性肌壞死和和芽孢菌性蜂窩織炎兩類，通常所說的氣性壞疽即芽孢菌性肌壞死，主要發生在肌組織廣泛損傷的病人，少數發生在腹部或會手術後的傷口處。

　　患者，女，46歲。既往體健，因右足趾踩傷不愈3月餘，右足背皮膚變黑、流膿伴發熱6天于2004年11月6日入院。緣于2004年8月初右足大趾被牛踩傷，皮膚青紫，無出血及破潰，皮膚青紫呈進行性擴大，未行特殊處理。近1周原右足外傷處出現破潰流膿，并出現低熱，體溫波動在37.3℃～38.5℃，于當地衛生所靜滴葡萄糖加抗生素及局部處理效果不佳。2004年11月6日晨出現意識模糊，呼吸急促，急來我院就診，急查微量血糖:21.6mmol/L，尿酮體(++).急診以“(1)糖尿病酮症酸中毒;(2)右足感染”收入院，入院查體:體溫38.2℃，嗜睡，體形瘦，一般情況差，脫水征，心肺聽診及腹部觸診無特殊，右足腫脹，第一趾潰爛、變黑，可見肌腱外露，附有膿性分泌物，足背外側可見一10cm×9cm範圍黑紫，周圍皮膚略紅，皮溫高，有少量淡黃色滲出，惡臭味，右下肢膝關節以下皮膚紅腫嚴重，有張力水疱，周圍皮膚緊繃、發亮。皮溫較高、壓痛明顯，觸之有皮下撚發音，右下肢因疼痛活動受限，感覺及血運障礙。血糖18.5mmol/L，BUN8.9mmol/L，CO 2 CP40mmol/L，WBC20.46/L，L89.8%，Hb97g/L，尿糖(++++)、酮體(+++)、隐血(+)，創面滲液塗片見G - 球菌和少量G + 球菌、G + 杆菌，培養爲糞腸球菌，血培養陰性。入院診斷:(1)2型糖尿病(DM);(2)糖尿病酮症酸中毒;(3)右足感染伴氣性壞疽伴毒血症。經小劑量短效人胰島素持續應用、廣譜抗生素靜滴、補液、補鉀等處理，患者意識清醒，持續高燒，血WBC升高，血糖、尿酮下降，遂轉入骨科并行高位截肢手術，術後病人一般情況迅速改善，血、尿糖及體溫正常。

　　讨論:糖尿病足(DF)早DM的嚴重并發症之一，在臨床以幹性和濕性壞疽常見，氣性壞疽極其罕見，往往病情更急、症狀更重。一方面，糖尿病患者由于微血管及周圍神經病變極易感染，感染後難以愈合;另一方面，感染又加重糖尿病病情，使血糖難以控制。該患者誤診原因:(1)因本患者一直體形瘦，三多一少症狀不明顯;(2)傷後久治不愈，應高度懷疑DM，地方門診對病情缺乏全面性，片面強調某些臨床突出症狀，靜滴葡萄糖後誘發糖尿病酮症酸中毒而入院;(3)對糖尿病臨床表現認識不足。本例還可總結以下幾點經驗教訓:(1)糖尿病患者預防感染應受到重視，尤其要避免發生足部外傷，發生外傷感染後應積極控制，早期、足量、廣譜、聯合使用抗生素是保住患者肢體乃至生命的重要措施。本例由于早期在院外僅作局部處理而延誤治療;(2)盡可能消除局部壞死組織，一旦感染無法控制，應盡快截肢保住患者的生命;(3)由于感染多爲混合性，不能等待病原體培養報告;(4)發現氣性壞疽時，應高度懷疑産氣夾膜杆菌，予以隔離，立即手術，術後傷口暴露，雙氧水沖洗，有條件者可做高壓氧倉治療。