第四腦室腫瘤手術治療

　　本文介紹第四腦室腫瘤手術治療。

　　第四腦室腫瘤以室管膜瘤和髓母細胞瘤爲多見,室管膜瘤常發自于第四腦室外側或下角的室管膜,髓母細胞瘤多發于第四腦室頂部的小腦蚓部。從解剖上看,前者向内生長進入第四腦室,向後外側擠壓小腦半球,向前外側可達到橋小腦角,向前方則擠壓腦幹。而後者常常占據小腦蚓部和第四腦室,也可向四周生長而推擠腦幹、小腦半球等重要結構。如何全切或次全切除腫瘤而不發生或少發生并發症是手術醫師時刻注意的重要問題。應注意以下幾點:

　　1.取離腫瘤最近的路徑:選取距離腫瘤最近,功能損傷最小,最利于暴露腫瘤的部位入手。第四腦室腫瘤絕大部分位于中線附近,因此,從變薄的小腦蚓部切開就顯得十分重要。應在顯微鏡下清楚确認在蚓部無血管區中線切開,作者體會有以下幾點優點:①損傷最小,避免小腦半球深部的球狀核、栓狀核、齒狀核的損傷,也避免了蚓部血管的損傷;②腫瘤暴露充分,由于腫瘤本身對蚓部、小腦半球有推擠張力,蚓部切開後,兩側的組織及血管便會從中線向兩側自然分開,有利于暴露腫瘤。有人報道蚓部切開可發生緘默症,不可切得過長、過深,值得注意。切除腫瘤時,應注意直徑小于4 cm的血供較爲豐富的腫瘤(尤其是良性腫瘤),力争全切。首先應尋找供瘤血管,然後緊貼腫瘤表面電凝阻斷小腦後下動脈和小腦前下動脈分支對腫瘤的供血。但對不影響腫瘤切除的,供應腦幹的小分支,應加以保護。接着再找到腫瘤與小腦蚓部、小腦半球、第四腦室底和正中孔的分界面,逐步深入,力争全切。腫瘤直徑大于4 cm時, 根據經驗,可分塊切除,先切開蚓部,采取隧道式吸除法[5]切除第四腦室内的瘤體,這樣就爲切除侵及腦幹、CPA 區、斜坡的腫瘤提供了空間,然後從小腦半球下面将其擡起, 切除下面的瘤體,繼而切除侵及腦幹、CPA區、斜坡的腫瘤。

　　2.惡性室膜瘤和星形細胞瘤常常侵犯腦幹,過多切除瘤體可能損傷腦幹。作者強調術中冰凍切片的重要性。對于良性腫瘤(包括侵及斜坡、CPA區)力争做到全切;對于惡性腫瘤,特别是侵犯腦幹的腫瘤,應保護腦幹功能,不強求腫瘤的全切除。

　　3.術後腦積水的防治。術後腦積水是本病最主要的并發症,腦積水的防治是治療成功的關鍵。作者強調以下幾點:①術前腦積水應提前1~2 d作側腦室外引流術,既有利于術中降顱壓,也可起到術後防治腦積水的作用;②術中在顯微鏡下,應注意正中孔、側孔、導水管出口等部位有無殘餘腫瘤,是否有血塊、明膠海面等堵塞;③術中應在腫瘤切除、止血完成後再打通導水管出口,避免血液倒流進導水管造成腦積水。術後縫合硬腦膜也可防止硬膜外血進入術區、腦室,以減少腦積水的發生;④術後放置腦室引流3~7 d,即可觀察腦壓,也可促進腦脊液循環。仍出現腦積水者,可行腦室—腹腔分流達到治療目的。