第四腦室腫瘤病人的臨床觀察和護理

       本文介紹第四腦室腫瘤病人的臨床觀察和護理。　　

       一、術前護理

　　1 心理護理 由于腫瘤位于腦幹附近, 病員及家屬心理壓力很大。所以要認真傾聽病員的訴說, 耐心講解疾病的相關知識, 介紹成功的病例, 向病員講解手術過程和術後需要病員配合的内容及方法。

　　2 術前警惕枕骨大孔疝的發生, 這是術前觀察護理的重點。保持大便通暢, 避免感冒引起咳嗽, 避免突然改變, 并密切觀察病情變化, 如有持續惡化的顱高壓表現, 甚至出現腦疝的可能時, 應立即通知醫生, 給予快速降顱壓或行腦室外引流術。

　　3 走路不穩、眩暈時注意患者的安全, 防止摔傷。

　　4 準備好必要的搶救物品, 如經眶穿刺包, 20%甘露醇, 氣管切開包、吸痰管、吸痰器、呼吸機、導尿包等。

　　二、 術後護理

　　1 病人手術完畢回病房後, 主管護士應及時與麻醉師、主刀醫生聯系, 了解手術過程、出血情況, 使術後觀察和護理更具有科學性和目的性。

　　2 : 麻醉未清醒者取仰卧位, 頭偏向健側, 清醒後頭部擡高15～30°。給予軸線翻身, 動作必須平穩, 保證頭部與身體同時轉動, 避免頸部扭曲或動作過猛緻腦幹擺動或移位, 導緻呼吸功能紊亂甚至呼吸驟停。本組1例病人術後因爲過度轉動頭部出現呼吸減慢至10次/min, 經積極搶救後轉危爲安。

　　3 遵醫囑準确、及時給藥, 注意觀察藥物的效果及不良反應。

　　4 嚴密觀察病情變化: 由于手術直接和間接影響腦幹功能, 病人會出現呼吸、心率、血壓和意識的變化, 應密切觀察病人的神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸的變化及肢體的活動情況, 及時發現有無顱内血腫的發生。本組1例病人術後26h出現意識障礙加深、舌後墜, 急診頭顱CT發現四腦室積血, 幕上腦室明顯擴大, 急診行血腫清除術, 病情得到緩解, 術後經過順利。

　　5 呼吸道的管理 這是護理的重點。

　　(1)密切觀察患者呼吸的頻率、節律、深淺度的變化, 當出現呼吸變慢低于12次/min, 節律極不規則或呼吸停止時立即行氣管插管, 呼吸機輔助呼吸。

　　(2)密切觀察氣道情況: 由于手術可刺激四腦室底部的迷走神經背核、舌下神經核, 臨床上通常會出現嘔吐及嗆咳、吞咽困難 、伸舌困難, 舌後墜等症狀 。因此, 術後将病人頭偏向一側, 以便于口腔、呼吸道分泌物自然排出。及時清除氣道分泌物, 确保氣道通暢, 常規給氧氣吸入(3～5L/min), 床旁多功能監護儀監護, 維持氧飽和度在 90%以上, 必要時早期行氣管切開, 改善通氣換氣功能并利于吸痰。

　　(3)由于咽喉肌癱瘓, 吞咽、咳嗽反射可消失, 飲食喂養不當, 易引起誤吸甚至窒息, 發生吸入性肺炎, 因此術後24～48h禁飲禁食, 48h後根據情況, 如吞咽、咳嗽反射正常, 進食無嗆咳者可小心緩慢進食, 估計短時間内不能恢複者, 給鼻飼進食。

　　6 引流管的護理 四腦室腫瘤的病員, 常有腦室外引流管和創腔引流管, 護理重點要注意引流袋的高度, 保持引流通暢、安全、有效, 密切觀察引流物的顔色、性質、量的變化。

　　7 傷口敷料的觀察 顱後窩手術因硬腦膜縫合困難或不嚴密可出現腦脊液漏或皮下積液。所以術後注意保持切口敷料的清潔幹燥, 若發現切口敷料浸濕或局部明顯腫脹隆起時, 及時通知醫生作相應處理。本組曾有1例發生少量切口腦脊液漏, 經醫生處理後切口愈合良好。

　　8 高熱護理 四腦室内腫瘤病人因下丘腦和腦幹損傷及血性腦脊液刺激, 16例病人術後均有不同程度的發熱 (38～39.2℃)。若體溫高于39℃時應及時進行物理降溫, 必要時可采用冰毯及冰帽等, 将體溫控制在38.5℃以下, 并每4h監測體溫1次, 并注意區别中樞性高熱和感染性高熱。

　　9 防治肺部感染 重危病例常因咳嗽咯痰困難, 長期卧床、誤吸等原因極易發生肺部感染。應定時翻身拍背促進痰液的引流, 并及時清除氣道分泌物及預防性抗生素的使用, 有利于預防肺部感染的發生。發生肺部感染時應及時吸除膿性痰液, 必要時可行氣管切開, 方便吸痰, 并注意留取痰标本送細菌培養及藥敏試驗, 以便醫生選取敏感抗生素。本組曾有2例發生肺部感染。

　　10 消化系統的護理 由于術後常應用激素或腦幹受損容易發生應激性消化道潰瘍出血, 護士應嚴密觀察病人大便的顔色、性質及次數, 鼻飼患者進食前應先回抽胃液, 發現有咖啡色胃液應及時通知醫師。本組2例并發肺部感染者曾發生輕度消化道出血。

　　三、 體會

　　1 由于顱後窩容積相對較小, 且四腦室腫瘤極易導緻梗阻性腦積水, 因此顱内壓增高表現常很明顯。随着病程進展, 病情可持續惡化, 常伴有生命體征的明顯改變, 甚至可導緻枕骨大孔疝突然發生, 從而導緻死亡等嚴重後果。這就要求護理人員充分認識枕骨大孔疝的臨床表現, 把觀察重點放在生命中樞受壓後的呼吸、心率、血壓變化上, 而把瞳孔和意識改變作爲輔助觀察指标, 詳細進行記錄, 這樣才能及時發現後顱凹局部高顱壓和枕骨大孔疝的發生, 增加救治機會, 提高救治水平。

　　2 由于腫瘤壓迫腦幹或與腦幹粘連, 手術減壓或腦幹損傷後會出現不同程度的腦幹水腫或缺血。累及延髓網狀結構的呼吸中樞可出現呼吸減慢甚至呼吸停止, 累及橋腦或中腦的呼吸中樞, 則出現呼吸節律的紊亂[3], 所以在觀察時尤其要注意觀察患者呼吸的頻率、節律、深淺度的變化。

　　3 由于術後腦幹水腫或血流動力學改變引起腦幹缺血, 必然累及腦幹中的顱神經核, 病員會出現咽喉肌癱瘓, 吞咽、咳嗽反射減弱甚至消失(累及迷走神經背核、疑核), 這時病員的神志可能清楚, 但不能有效的清除呼吸道的分泌物, 舌肌癱瘓(累及舌下神經核)出現伸舌無力、舌後墜。所以在四腦室腫瘤病人術後護理中呼吸道的管理是護理的重點。

　　4 繼發性顱内出血是頭顱部手術後最危險的并發症, 多發生在術後24～48h内。

　　5随着臨床影像學的發展, 專科顯微鏡及顯微手術技術的應用, 治療效果明顯提高, 同時嚴密的病情觀察和呼吸道管理是其重要保證之一。充分體現出護理工作在四腦室腫瘤病人的診治過程中的重要性。