缺血性陰莖異常勃起的治療

　　缺血性異常勃起(Priapism, PP)是男科急症，一旦确定診斷就應立即組織搶救治療，治療應采用逐步遞進的方法以便盡快降低海綿體内壓，恢複靜脈回流通道，防止海綿體組織損傷。根據發病原因，積極治療原發病的基礎上，采用鎮痛、鎮靜、抗感染以及輸入堿物等方法，必要時适當吸氧，采取心電圖及血壓監測。

　　一、海綿體注射新福林

　　新福林是選擇性腎上腺素α1受體激動劑，海綿體注射後通過海綿體血管收縮作用誘導疲軟，與其它同類藥物相比，發生心血管不良反應的風險最低，可作爲穿刺或灌注的首選。但是，随着PP 持續時間延長，缺血、酸中毒加重，新福林效果逐漸減弱。通常 PP 持續時間 12~24h 以内者，首先用新福林 10mg 加生理鹽水10ml 稀釋，海綿體内注射新福林稀釋液 3~5ml，可以隔 10min 反複注射2~3 次，多數患者可以轉入疲軟狀态。在使用新福林治療過程中必須嚴密監測血壓和心電圖，适當使用降壓藥物。其他腎上腺素受體激動劑如腎上腺素、去甲基腎上腺素應同時作用于β1 和β2 受體，增加心血管危險，不推薦使用。

　　二、海綿體穿刺、沖洗

　　海綿體内連續注射新福林3~5次仍然無效，需用粗針頭海綿體穿刺放出海綿體内積血，同時可以配制新福林肝素溶液(筆者通常使用生理鹽水 500ml+ 新福林 10mg+ 肝素适量)，在利用連接輸血袋粗針頭經頭分别穿刺海綿體，反複沖洗放出積血直到疲軟及維持疲軟狀态。一些患者沖洗後可以轉入疲軟狀态，但是一旦停藥再次勃起時，如利用輸液泵持續灌注新福林肝素溶液能獲得比較滿意的效果，但是需要監測血壓和心電圖。

　　(三)海綿體 - 尿道海綿體分流術

　　PP 持續 72h 以上，由于大片組織壞死，海綿體對腎上腺素激動劑類藥物反應性顯著降低，單純海綿體内注射新福林稀釋液以及海綿體穿刺，沖洗效果不佳，需要行海綿體 - 尿道海綿體分流手術來重新建立海綿體的循環。

　　1. 常用的海綿體遠端分流術包括：海綿體遠端分流術(海綿體 - 頭分流術)、海綿體近端分流術(海綿體-尿道海綿體)和海綿體 - 大隐靜脈分流術。在各種分流術式中，遠端分流術應作爲首選，因其操作簡單且并發症最少 。 這 種 分 流 術 可 以 采 用 大 的 活 檢 穿 刺 針(Winter)或刀片(Ebbeh?j)經皮插入頭内海綿體尖端白膜而建立海綿體-頭血流通道，使海綿體内血液通過尿道海綿體分流而誘導疲軟。這種分流手術需要海綿體内至少有部分血流，而且海綿體白膜尖端切口開窗的方法(Al-Ghorab)，白膜切口要達到 0.5cm 以上，才能保證海綿體近端血液通道充分分流目的。但是，如果PP時間較長緻海綿體壞死纖維化而根本沒有血液流通的患者，單純海綿體白膜尖端切口開窗的方法達不到分流目的，需要在經頭在兩側海綿體尖端開窗，利用小型Heggar擴張器将海綿體擴張建立隧道，保證海綿體-尿道海綿體血液分流目的。我們采用遠端分流加白膜下通道治療11 例患者，7 例(64%)患者手術後恢複疲軟狀态， 4 例(36%)術後配合利用輸液泵持續灌注新福林肝素溶液後恢複疲軟狀态。

　　2. 近端分流術(Quackels 分流術，海綿體和尿道海綿體分流術)：當海綿體和頭分流術失敗的患者可選擇近端海綿體和尿道海綿體分流術。過去多在體部行海綿體和尿道海綿體開窗吻合分流術，但是，由于此處尿道海綿體薄弱容易引起尿道-海綿體瘘。筆者經曆2例此類患者，需要進行膀胱造瘘後尿道-海綿體瘘閉合。因此，Tom F Lue 教授提出在根部實施海綿體和尿道球部海綿體分流術，因爲尿道球部海綿體海綿體空間較大，不僅手術容易，而且可防止尿道 - 海綿體瘘。

　　3. 海綿體和大隐靜脈分流術(Grayhack 分流術)：一些重度患者，上述海綿體和頭分流術或海綿體和尿道海綿體分流術治療無效的晚期白血病或腫瘤患者也可以最終選擇海綿體和大隐靜脈分流術。

　　(四)随訪缺血性 PP 如果早期診斷，早期治療，不僅臨床治療效果良好，而且能夠防止海綿體組織結構損傷，可顯著降低合并症發生率，保存勃起功能。但是，缺血性 PP 持續時間大于 24h 以上者，海綿體組織結構受到損傷，而且，海綿體 - 尿道海綿體分流術雖可以有效治療缺血性 PP，但少數患者分流通路會随着時間推移而關閉，但是，大多數患者會導緻嚴重勃起功能障礙。由于目前報道的病例數有限，且接受過多種治療方法，很難說明一種分流術的效果優于另一種術式。目前資料表明：各種術式的成功率爲 Al-Ghorab：74%;Ebbeh?j：73%; Winter：66%;Quackels：77%;Grayhack：76%。并發症：近端分流 ED 的發生率爲 50%，遠端分流爲 25% 或更低。Quackels 法容易發生尿道瘘和化膿性海綿體炎，而 Grayhack 容易發生肺動脈栓塞。筆者共收治 25 例嚴重缺血性 PP，PP 持續時間在3d 到 7d，通過海綿體和頭分流加海綿體擴張建立隧道治療獲得滿意效果，但是絕大多數患者發生海綿體纖維化和 ED。

　　缺血性PP的持續時間大于24h者ED發生率大于 90%。采用磷酸二酯酶 5 抑制劑改善勃起效果不佳。缺血性PP 有急診即刻放置起勃器(假體)成功的報道。随着缺血時間的延長會導緻海綿體纖維化和勃起功能喪失，延遲放置假體會使操作困難，且尿道及白膜穿孔，感染等并發症機率增多。筆者對晚期缺血性PP分流術後海綿體纖維化和重度勃起功能障礙患者手術植入起勃器治療，獲得比較滿意的效果。

　　總之，缺血性PP的患者均需要得到緊急評估，盡早診斷、早期合理治療。缺血性治療的目的是盡快恢複疲軟狀态、盡早改善海綿體缺氧狀态，防止海綿體損傷，防治海綿體纖維化和ED。