腎癌(腎髒腫瘤）

　　腎癌(腎髒腫瘤）

　　『疾病概述:』

　　腎癌又稱腎細胞癌、腎腺癌或腎透明細胞癌。１８８３年Grawｉtz描寫這種黃色脂肪樣腫瘤，外觀類似腎上腺皮質，并提出可能來自腎上腺剩餘。Birch-Ｈｉrschfielｄ于１８９２年将它稱爲腎上腺瘤（hyｐｅrnｅphromａ）。後來泌尿外科及病理科專家們逐漸認識到這種腫瘤來自腎小管上皮，因此稱它爲腎癌（腎細胞癌）或腎腺癌比較恰當。
　　腎癌是腎實質腫瘤中最常見的一種，其發病率在泌尿系腫瘤中僅次于膀胱癌而占第二位，占腎惡性腫瘤的８０～８５％。好發于５０～７０歲，２０歲以下者很少見，罕見于兒童。男性與女性的比例爲２∶１。
　　

　　『診斷說明:』

　　腎癌的診斷大多并不困難，依據病史、腎盂造影及超聲檢查一般就可得到初步診斷。診斷有困難者可應用ＣＴ檢查、動脈造影及囊腫穿刺檢查等方法在手術前明确病變的性質。

　　（一）臨床表現 腎癌的初步診斷首先依據臨床表現。具有典型的血尿、腰痛、腫塊等症狀的患者，診斷并不困難，但這類腫瘤往往已屬晚期。有些患者的臨床表現很不典型，症狀不在泌尿系統，并有少數病員，轉移性癌的症狀可早于腎癌本身的症狀，這樣診斷就比較困難。天津醫學院報道５０例腎癌中，有些病員單純出現腎外表現，而無血尿、腫塊、腰痛三大症狀。有發熱２例、貧血３例、胃腸功能紊亂１例、左鎖骨上淋巴結轉移１例。并指出不少患者腎外表現出現在三大症狀之前，是腎癌的早期信号。應提高警惕，追尋發熱、貧血、肝功能障礙、紅細胞增多症，高血壓、高血鈣等腎外表現的原因。

　　血尿是腎癌最常見的症狀。腎癌引起的血尿大多是無痛性全血尿，一般都間歇出現。出血不多時尿液呈濃茶樣或暗紅色，出血量多時尿液呈鮮紅色。尿常規樣查，主要是紅細胞增多，蛋白與白細胞均不多。

　　（二）化驗檢查 尿常規檢查完全正常者也不能除外腎癌。北京首都醫院在資料較全的６４例腎癌中有２８例尿常規檢查完全正常。除非腎癌已侵入腎盂，尿細胞學檢查對腎癌的診斷價值不大。因其陽性率不高。紅細胞沉降率、尿乳酸脫氫酶、血清堿性磷酸酶、血清Ｃ-蛋白反應等測定，雖在腎癌患者多數均有升高或呈陽性，但都是非特異性檢查，對腎癌診斷價值不大。

　　（三）Ｘ線檢查 Ｘ線檢查是腎癌初步診斷的一項主要依據。絕大多數腎癌在腎盂造影片上可見到占位性病變，隻有極少數體積很小或靠近腎包膜沒有使腎盂腎盞受壓變形的腫瘤不能顯示。Ｓkinｎｅｒ等觀察，在有血尿等症狀的腎占位性病變中，腎癌是最常見的病因；而在９４０例無症狀的腎占位性病變中，腎癌僅占２％，其他惡性腫瘤占３％，大多數爲腎囊腫。

　　清晰的尿路平片能顯示腎髒的輪廓，患腎常顯示一部分邊緣向外凸出或整個腎外形增大。在觀察腎外形時，注意與先天性分葉腎的區别。少數腎癌在平片上顯示鈣化陰影。有一部分腎結核和罕見的畸胎瘤、包囊蟲病及動脈瘤等也可有鈣化。
　　靜脈腎盂造影或逆行腎盂造影是診斷腎腫瘤的基本方法。凡腎盂造影片上發現或疑有占位性病變時就需作進一步檢查以明确是否有占位性病變及病變的性質。絕大多數患者在手術前應用超聲或／和ＣＴ等檢查都能獲得準确的診斷。

　　腎髒腫瘤（包括腎實質及腎盂腫瘤）在腎盂造影片上的陽性率很高。據上海的統計，３９８例行靜脈腎盂造影者，３９４例陽性（占９８.9９％），４例陰性（占Ｌ０１％）。行逆行腎盂造影者１０９例，１０８例陽性（占99.0８％），１例陰性（占0.９２％）。當然，在這組病例中可能有少數體積很小或靠近腎外緣的腫瘤被遺漏。

　　在腎盂造影片上常可見到腎盂和／或腎盞受壓現象，腎盞變形、拉長，腎盞間距離擴大，一個或一組腎盞缺如。當腎盂被完全阻塞時（往往是巨大腫瘤），患腎功能喪失，在靜脈腎盂造影片上不顯影。這種病例可行逆行腎盂造影或超聲檢查。當腫瘤很小，直徑小于２ｃｍ或位置靠近腎邊緣時，在腎盂造影片上腎盂腎盞可無明顯變形。在這種情況可作不同（斜位、側位）的逆行腎盂造影、超聲或ＣＴ檢查，也可行腎實質斷層造影、腎動脈造影等檢查。

　　偶爾有少數腫瘤在引起腎盂腎盞受壓變形之前凸向腎盂，在腎盂造影片上顯示充盈缺損，疑似腎盂腫瘤。

　　腎動脈造影可區别腎占位性病變的性質（囊腫、惡性及良性腫瘤）。如系囊腫則血管都被推移到占位性病變的周圍，在實質相中呈圓形透亮的無造影劑區。惡性腫瘤内大多血管較豐富，血管粗細不均，造影劑常自腫瘤血管中滲出，在癌組織中形成深淺不均的陰影（血窦和血池）。有時在惡性腫瘤内可見到動脈瘤或／和動靜脈瘦。多數良性腫瘤内血管很少且無上述粗細不均的腫瘤血管及造影劑外滲等現象。有少數腎癌，腫瘤内血管非常稀少或完全缺如，在動脈造影片上類似良性腫瘤。腎癌中心壞死液化、腎囊腫内并發腫瘤以及多房性囊腫等病變用動脈造影、ＣＴ和超聲檢查不易鑒别，用囊腫穿刺檢查可明确病變的性質。

　　ＣＴ（電子計算機斷層掃描）檢查對診斷腎占位性病變的靈敏度很高，是一種無損傷性檢查，目前已成爲診斷腎腫瘤的主要方法。ＣＴ可提供以下資料：①能清晰地顯示直徑１ｃｍ以上的腎占位性病變的部位、大小及形态，靈敏度超過腎盂造影、腎實質斷層造影、超聲檢查及動脈造影。②對腎占位性病變的鑒别診斷也較準确，因ＣＴ能測定占位性病變的衰減值（即密度），并可觀察在靜脈注射造影劑後占位性病變及其周圍組織陰影有無增強。如爲單純性囊腫，衰減值一般很低（-１０～+２０Ｈ）。在注射造影劑後，病變本身及其周圍組織的陰影均不增強。如囊腫内并發腫瘤或腎癌壞死液化，則衰減值較高（+１０～+４０Ｈ），提示内容物含血及碎屑或壞死組織。靜脈注射造影劑後雖病變的陰影可無增強，但周圍組織的陰影都有增強，特别在注射大劑量造影劑後。上述ＣＴ檢查的一些特征已足以将單純性囊腫與其他囊性病變相鑒别。如系實質性腫瘤，衰減值都在+４０Ｈ以上，注射造影劑後病變本身及其周圍組織的陰影都有增強。③可顯示腎蒂周圍及腹膜後淋巴結是否腫大（轉移）。④明确腎癌有無侵入鄰近器官，腎靜脈及下腔靜脈内有無癌栓以及肝脾有無轉移。對腎癌的分期幫助很大。這種檢查患者所受的放射量不大，與鋇劑灌腸相似。檢查時不一定須注射造影劑，可應用于對碘有過敏的病人。

　　腹膜後充氣造影能較好地顯示腎髒外形以觀察有無占位性病變。過去在沒有超聲及ＣＴ等條件時作這種檢查。
　　下腔靜脈及選擇性腎靜脈造影可顯示下腔靜脈或腎靜脈内有無癌栓及下腔靜脈是否受到腫瘤的壓迫。因這類檢查是有損害性的且提供的資料不多，故很少應用。

　　胸片應列爲常規檢查之一，因肺部是腎癌最常發生轉移之處。

　　（四）超聲檢查 這是一種無損害性檢查，有很大的診斷價值。此法常在腎盂造影片上發現或疑有腎占位性病變時進行。有時作爲腎髒的一種常規檢查方法。此法能探測腎内有無占位性病變，及依據回聲的高低、回聲是否衰減和是否均勻以及病變内壁是否光滑而準确地區分單純性囊腫和實質性腫瘤。錯構瘤在圖像上常有特征性的回聲，也可獲得診斷。不均勻的回聲提示腫瘤壞死、多房性囊腫、膿腫或血腫，應作ＣＴ或囊腫穿刺檢查等進一步研究。這種檢查也能顯示腫瘤有無侵入鄰近器官及肝脾有無轉移，對腫瘤的分期有一定幫助。其缺點爲圖像沒有ＣＴ清晰，不能清楚地顯示區域淋巴結及腹膜後淋巴結有無腫大（轉移）。

　　（五）囊腫穿刺檢查 用大劑量造影劑作靜脈腎盂造影，待腎盂腎盞顯影後，用２０号腰穿針在熒光屏（或ＣＴ）定位下進行囊腫穿刺。這項檢查包括抽出液的肉眼觀察、化學分析、細胞學檢查、細菌培養及囊腫Ｘ線造影，在抽出一定量的液體後注入等量的造影劑和空氣作囊腫造影，觀察囊腫的内壁是否光滑，在囊腫感染、囊腫内并發腫瘤或腎癌壞死液化患者，抽出液的分析結果有蛋白及脂類增高。這一系列檢查結果使囊性病變的性質可得到準确的診斷。

　　（六）穿刺活檢 用２２号細針在Ｘ線定位下進行。在針退出過程中注射無菌蒸餾水或在穿刺處立即作放療（５Gｙ）可防止癌細胞的接種。

　　（七）放射性核素檢查 197Ｈg或２03Ｈｇ腎掃描靈敏度不高，不能顯示小于２ｃｍ的占位性病變，且不能鑒别腫瘤與囊腫，但能區别具有正常功能的分葉腎或腎柱肥大與功能受損的腎囊腫或腫瘤。

　　99mＴｃ骨掃描能診斷惡性腫瘤的骨轉移，靈敏度較Ｘ線攝片爲高。
　　
　　『病理說明:』

　　腎癌來自腎小管上皮，生長速度一般較慢，但有時可很快，絕大多數有一層纖維包膜包裹，可生長于腎實質的任何部位。質硬，表面血管大多呈擴張。發現時體積大小不一。大多是單個的，少數有多個的。腫瘤可侵入腎實質，也可浸潤腎包膜并穿入腎周圍脂肪。其切面大多呈淡黃色或橘黃色，生長速度較快的區域呈白色，有出血的區域呈暗紅色，含脂質較多的部分呈金黃色并發亮。較大的腫瘤常可見到有壞死區，壞死組織液化後質地呈囊狀。有時腫瘤中有血腫。少數腫瘤可見到有不規則散在的鈣化區。鈣化的是否存在與腫瘤的惡性程度無關。

　　在顯微鏡下構成腎癌的主要細胞是透明細胞。這些細胞的核小而染色很深。胞漿透明含有豐富的脂質和糖原。另一類是顆粒細胞（又稱暗細胞），這種細胞的胞漿充滿細小的顆粒。８０％左右的腫瘤組織由透明細胞或透明細胞和顆粒細胞混合組成。一般認爲如顆粒細胞比較活躍，其惡性程度就較透明細胞爲高。有時腎癌細胞可形成狀，稱爲狀腺癌，細胞核染色較深但分裂相不多，這種腎癌較易出血。此外還可有惡性程度很高的未分化癌。細胞呈梭形，核較大，分裂相很多，呈肉瘤樣結構。

　　腎癌可通過原發腫瘤逐步向鄰近組織和器官侵犯而播散，也可通過淋巴管或靜脈向外轉移。

　　低度惡性的腫瘤常保持完整的包膜，雖然體積巨大，仍可沒有轉移。惡性較高的腎癌，雖肉眼看來腫瘤包膜完整，但在顯微鏡下癌細胞往往已浸潤和穿出包膜，随着腫瘤的長大而侵入腎周圍脂肪。腎癌的繼續向外發展可穿破腎周圍筋膜而侵入鄰近器官，其中較常見者爲結腸。此外，尚可侵入肝、脾、胰腺、腎上腺及橫膈等。向内侵入腎盂後常發生血尿，在腎盂造影圖上的表現類似腎盂腫瘤。

　　據統計，有２５％左右的腎癌都有淋巴結轉移，主要是腎蒂、主動脈及下腔靜脈周圍的淋巴結（區域淋巴結）。

　　腎癌有向靜脈侵入的傾向。在靜脈（腎内靜脈、腎靜脈及下腔靜脈）内形成癌栓，并可通過靜脈向遠處轉移。腎癌的轉移可早可晚。少數惡性很高的腎癌在原發腫瘤體積還很小或還沒有被發現時已有遠處轉移。也有些病例在腎癌切除多年之後可出現轉移。
　　Ｂｅnｎｉｎgtoｎ和Ｋradjian報道在５２３例有轉移的患者中，５５％有肺轉移，３３％有淋巴結轉移，３３％有肝轉移，３２％有骨轉移，１９％有腎上腺轉移，１1％有對側腎轉移，５％有腦轉移，５％有心髒轉移。腫瘤直徑達１０～２０ｃｍ者，多數已向外侵犯或轉移。
　　爲了較準确地估計治療腎癌的效果以及判斷其預後，一般可依據手術結果的病理分期進行推測。過去都按Floｃｋs和Ｋａdesｋｙ的分期方法，後來Ｒobsoｎ和同事們作了改進，分成下列４期：第Ｉ期：腫瘤局限于腎包膜之内，腎周圍脂肪、腎靜脈及區域淋巴結未受侵犯。第Ⅱ期：腫瘤已侵入腎周圍脂肪，但尚局限于腎周圍筋膜之内，腎靜脈及區域淋巴結未受侵犯。第Ⅲ期：腫瘤已向區域淋巴結轉移。腎周圍脂肪、腎靜脈及下腔靜脈已有或尚未受到侵犯。第Ⅳ期：腫瘤已侵及鄰近器官（腎上腺除外）或已有遠處轉移。