腎癌病理常識

    [概述]

    腎癌亦稱腎細胞癌、腎腺癌，是最常見的腎髒實質惡性腫瘤，由于平均壽命延長和醫學影像學的進步，腎癌的發病率比前增加，臨床上并無明顯症狀而在體檢時偶然發現的腎癌日見增多，可達1／2～1／5。腎癌發病年齡多在45～60歲，以男性患者爲多見，在泌尿男生殖系腫瘤中，發病率僅次于膀胱腫瘤。因腎癌在臨床上常見有血尿、腰痛和腫塊等證候，在中醫學文獻中多屬于“溺血”、“腰痛”、“症積”等範圍内。

    [病因學]

    腎髒腫瘤的病因至今尚不清楚，各族及地理條件不是引起腎髒腫瘤的重要因素。有報道芳香族碳氫化合物、芳香胺、黃曲黴毒素、激素、放射線和病毒可引起腎癌；某些遺傳性疾病如結節性硬化症、多發性神經纖維瘤等可合并腎細胞癌；腎細胞癌合并腎盂癌，可能與局部長期慢性刺激有關。有學者在1990年提出吸煙與腎癌的關系，戒煙者比從不吸煙者患腎癌的危險性高2倍，重度吸煙者較輕度吸煙者發病率更高，吸煙時間長短與患病率直接相關，并認爲吸煙者尿内各種誘變活性物質含量增高；煙草中的二甲基亞硝基胺導緻腎癌，雖尚未得到臨床證實，但動物實驗中已使家兔誘發了腎癌，因而他們認爲吸煙習慣加上其他危險因素如酗酒、職業接觸等，可進一步增加發生腎癌的危險性。

    [中醫病機]

    中醫學認爲本病多因腎氣衰弱，水濕不化，濕毒内生，或外受濕、熱邪毒，乘隙入裏，留而不去，内外合邪，結于腎中，日久漸成癌瘤。臨床常見的病因病機是腎虛蘊毒、濕熱瘀毒、氣血兩虛。本病多見于年老體弱者，此時腎氣日衰，易爲邪毒所侵。腎虛不能攝血而溺血尿；腰爲腎之府，腎虛則腰背疼痛；濕熱結毒，日久氣滞血瘀而形成腫塊。

    [臨床表現]

    腎癌患者的主訴和臨床表現多變，容易誤診爲其他疾病。腎位置隐蔽，與外界主要的聯系是尿，因此血尿是發現腎癌最常見的病狀，但血尿的出現必須在腫瘤侵入腎盂後方有可能，因此已不是早期病狀。多年來，把血尿、疼痛和腫塊稱爲腎癌的“三聯征”，大多數病人就診時已具有1個～2個病狀，三聯征俱全者占10％左右，很少有可能治愈。

    1．血尿：

    血尿常爲無痛性間歇發作肉眼可見全程血尿，間歇期随病變發展而縮短。腎癌出血多時可能伴腎絞痛，常因血塊通過輸尿管引起。腎癌血尿的血塊可能因通過輸尿管形成條狀。血尿的程度與腎癌體積大小無關。腎癌有時可表現爲持久的鏡下血尿。

    2．腰痛：

    腰痛爲腎癌另一常見症狀，多數爲鈍痛，局限在腰部，疼痛常因腫塊增長充脹腎包膜引起，血塊通過輸尿管亦可引起腰痛已如前述。腫瘤侵犯周圍髒器和腰肌時疼痛較重且爲持續性。

    3．腫塊：

    腫塊亦爲常見症狀，大約1／3～1／4腎癌患者就診時可發現腫大的腎髒。腎髒位置較隐蔽，腎癌在達到相當大體積以前腫塊很難發現。一般腹部摸到腫塊已是晚期症狀。

    4．疼痛：

    疼痛約見于50％的病例，亦是晚期症狀，系腎包膜或腎盂爲逐漸長大的腫瘤所牽扯，或由于腫瘤侵犯壓迫腹後壁結締組織、肌肉、腰椎或腰神經所緻的患側腰部持久性疼痛。

    5．其他症狀：

    不明原因的發熱，或剛發覺時已轉移，有乏力、體重減輕、食欲不振、貧血、咳嗽和咳血等肺部症狀。另外，腎腺癌的作用是由腫瘤内分泌活動而引起的，包括紅細胞增多症、高血壓、低血壓、高鈣血症，發熱綜合症。雖然這些全身性、中毒性和内分泌的作用是非特殊性的，但約30％的病人首先有許多混合的表現。因而是有價值的線索，這種發現考慮爲腫瘤的系統作用。

    [轉移與播散]

    腎癌可通過直接浸潤、淋巴途徑和血運三種途徑轉移。肺和骨髂是常見的轉移部位。

    1.直接浸潤：腎癌逐漸長大，穿破腫瘤包膜朝四周擴散，向内侵入腎盂，向外突破腎包膜侵及腎周脂肪和筋膜，蔓延到鄰近組織如結腸、腎上腺、肝、脾及橫膈等。

    2.淋巴途徑：據統計15%～30%的腎癌可經淋巴途徑轉移。左側轉移到腎蒂、主動脈前和左外側淋巴結；右側累及腎門附近、下腔靜脈前淋巴結、主動脈和下腔靜脈間淋巴結。

    3.血運轉移：是腎癌重要的轉移途徑，癌細胞侵犯靜脈，從毛細血管、腎内靜脈至腎靜脈，在靜脈内形成瘤栓，可進一步伸入下腔靜脈到達右心房，并向肺、骨髂和其他髒器，引起廣泛的血運轉移。

    [診斷]

    l.一般檢查：

    血尿是重要的症狀，紅細胞增多症多發生于3％～4％；亦可發生進行性貧血。雙側腎腫瘤，總腎功能通常沒有變化，血沉增高。某些腎癌患者并無骨骼轉移，卻可有高血鈣的症狀以及血清鈣水平的增高，腎癌切除後症狀迅速解除，血鈣亦回複正常。有時可發展到肝功能不全，如将腫瘤腎切除，可恢複正常。

    2．X線造影術爲診斷腎癌的主要手段

    (1)X線平片：

    X線平片可以見到腎外形增大，輪廓改變，偶有腫瘤鈣化，在腫瘤内局限的或廣泛的絮狀影，亦可在腫瘤周圍成爲鈣化線，殼狀，尤其年輕人腎癌多見。

    (2)靜脈尿路造影，靜脈尿路造影是常規檢查方法，由于不能顯示尚未引起腎孟腎盞未變形的腫瘤，以及不易區别腫瘤是否腎癌。腎血管平滑肌脂肪瘤，腎囊腫，所以其重要性下降，必須同時進行超聲或CT檢查進一步鑒别。但靜脈尿路造影可以了解雙側腎髒的功能以及腎盂腎盞輸尿管和膀胱的情況，對診斷有重要的參考價值。

    (3)腎動脈造影：

    腎動脈造影可發現泌尿系統造影未變形的腫瘤，腎癌表現有新生血管，動靜脈瘘，造影劑池樣聚集(Pooling)包膜血管增多。血管造影變異大，有時腎癌可不顯影，如腫瘤壞死，囊性變，動脈栓塞等。腎動脈造影必要時可向腎動脈内注入腎上腺素正常血管收縮而腫瘤血管無反應。

    在比較大的腎癌。選擇性腎動脈造影時亦可随之進行腎動脈栓塞術，可減少手術中出血腎癌不能手術切除而有嚴重出血者可行腎動脈栓塞術作爲姑息性治療。

    3.超聲掃描：

    超聲檢查是最簡便無創傷的檢查方法，可作爲常規體檢的一部分。腎髒内超過lcm腫塊即可被超聲掃描所發現，重要的是鑒别腫塊是否是腎癌。腎癌爲實性腫塊，由于其内部可能有出血、壞死、囊性變，因此回聲不均勻，一般爲低回聲，腎癌的境界不甚清晰，這一點和腎囊腫不同。腎内占位性病變都可能引起腎盂、腎盞、腎窦脂肪變形或斷裂。腎狀囊腺癌超聲檢查酷似囊腫，并可能有鈣化。腎癌和囊腫難以鑒别時可以穿刺，在超聲引導下穿刺是比較安全的。穿刺液可作細胞學檢查并行囊腫造影。囊腫液常爲清澈、無腫瘤細胞、低脂肪，造影時囊壁光滑可肯定爲良性病變。如穿刺液爲血性應想到腫瘤，可能在抽出液中找到腫瘤細胞，造影時囊壁不光滑即可診斷爲惡性腫瘤。腎血管平滑肌脂肪瘤爲腎内實性腫瘤，其超聲表現爲脂肪組織的強回聲，容易和腎癌相鑒别。在超聲檢查發現腎癌時，亦應注意腫瘤是否穿透包膜、腎周脂肪組織，有無腫大淋巴結，腎靜脈、下腔靜脈内有無癌栓，肝髒有無轉移等。

    4．CT掃描：

    CT對腎癌的診斷有重要作用，可以發現未引起腎盂腎盞改變和無病狀的腎癌，可準确的測定腫瘤密度，并可在門診進行，CT可準确分期。有人統計其診斷準确性：侵犯腎靜脈91％，腎周圍擴散78％，淋巴結轉移87％，附近髒器受累96％。腎癌CT檢查表現爲腎實質内腫塊，亦可突出于腎實質，腫塊爲圓形，類圓形或分葉狀，邊界清楚或模糊，平掃時爲密度不均勻的軟組織塊，CT值＞20Hu，常在30～50Hu間，略高于正常腎實質，也可相近或略低，其内部不均勻系出血壞死或鈣化所緻。有時可表現爲囊性CT值但囊壁有軟組織結節。經靜脈注入造影劑後，正常腎實質CT值達120Hu左右，腫瘤CT值亦有增高，但明顯低于正常腎實質，使腫瘤境界更爲清晰。如腫塊CT值在增強後無改變，可能爲囊腫，結合造影劑注入前後的CT值爲液體密度即可确定診斷。腎癌内壞死竈，腎囊腺癌以及腎動脈栓塞後，注入造影劑以後CT值并不增高。腎血管平滑肌脂肪瘤由于其内含大量脂肪，CT值常爲負值，内部不均勻，增強後CT值升高，但仍表現爲脂肪密度，嗜酸細胞瘤在CT檢查時邊緣清晰，内部密度均勻一緻，增強後CT值明顯升高。

    5．核磁共振成像(MRI)：

    核磁共振成像檢查腎髒是比較理想的。腎門和腎周間隙脂肪産生高信号強度。腎外層皮質爲高信号強度，其中部髓質爲低信号強度，可能由于腎組織内滲透壓不同，兩部分對比度差50％，這種差别可随恢複時間延長和水化而縮小，腎動脈和靜脈無腔内信号，所以爲低強度。集合系統有尿爲低強度。腎癌的MRI變異大，由腫瘤血管，大小，有無壞死決定。MRI不能很好地發現鈣化竈，因其質子低密度。MRI對腎癌侵犯範圍、周圍組織包膜，肝、腸系膜、腰肌的改變容易發現查明。尤其是腎癌出現腎靜脈、下腔靜脈内癌栓和淋巴結轉移。

    [中醫辨證與治療]

    (1)濕熱蘊腎型

    主證:血尿頻頻出現，腰痛墜脹不适，伴有低熱，口渴，乏力，納呆，惡心嘔吐，腰腹部可扪及腫塊，舌質暗紅，苔黃白，脈滑數。

    治法:清熱利濕，活血散結

    方藥:龍蛇羊泉湯加減。

    (2)腎虛毒蘊型

    主證:小便短赤帶血，潮熱盜汗，眩暈耳鳴，疲倦乏力，納少，腰痛喜按，腰腹部腫塊，舌質紅，苔薄黃，脈細數。

    治法:滋陰補腎，涼血解毒。

    方藥:六味地黃湯加味。

    (3)脾腎陽虛型

    主證:腰部或腹部包塊日漸增大，腰痛，腹脹，血尿加重，面色蒼白無華，消瘦，納少，乏力口淡，惡心嘔吐，舌質淡，苔白，脈沉細。

    治法:健脾益腎，軟堅散結。

    方藥;右歸丸加減。

    (4)氣血兩虛型

    主證:精神萎靡，氣短乏力，面色恍白，形體消瘦，心悸心煩，腰部或腹部腫塊明顯增大，腰痛，腹脹，口千，低熱，舌淡，白苔或黃白苔，脈虛沉細。

    治法：補氣益血，扶正祛邪。

    方藥：八珍湯加減。