膀胱癌概論

　　一、概述
　　
　　膀胱癌是泌尿生殖系腫瘤中最常見的腫瘤，近年發病有增加趨勢。在尿路上皮性腫瘤中，膀胱移行上皮性腫瘤的發病率亦占最高。

　　二、病理

　　膀胱腫瘤可分爲兩大類，即來源于上皮組織和非上皮組織的腫瘤。

　　1．從上皮組織發生的腫瘤，主要包括移行上皮性腫瘤，腺癌及鱗狀上皮癌，98％的膀胱腫瘤來自上皮組織，其中移行上皮性腫瘤占95％。

　　(1)移行上皮性腫瘤：主要包括原位癌、狀瘤、狀癌及實體性癌。後兩者可在一個腫瘤同時出現，稱爲狀實體性癌。這種分類便于臨床應用，但從腫瘤生物行爲來說，它們是一個病的不同階段的連續發展還是在開始時就獨自出現，是很有争論的問題。

　　a．原位癌，是一個特殊的移行上皮性腫瘤，開始時局限于移行上皮内，形成稍突起的絨毛狀紅色片塊，不侵犯基底膜，但細胞分化不良，細胞間的粘附性喪失，故細胞容易脫落而易于從尿中檢查。原位癌的自然過程難以預測，有些長期無症狀，不出現浸潤，有些發展很快，以原位癌發展爲浸潤癌一般需時間1年～5年，有長達20年的，因此有人認爲原位癌存在兩種形式，一種代表有浸潤能力的實體性癌的前身，另一種卻無浸潤的能力，稱爲矛盾性癌，是比較良性的。

　　b．狀瘤，是一良性腫瘤組織學上可見腫瘤源起于正常膀胱粘膜，像水草樣突入膀胱内，具有細長的蒂，其中可見清楚的纖維組織及血管的中心束。狀瘤有複發的特點，5年内複發率爲60％，其中48．6％複發兩次以上。術後有必要定期膀胱鏡随診。

　　c．狀癌，在移行上皮性腫瘤中最常見。病理特點是，各粗短融合，瘤表面不光潔，壞死或有鈣鹽沉着，瘤基底寬或蒂粗短。有時狀癌或長如小拳，但仍保留一蒂，對其他部位無浸潤。此形雖不多見，但應注意，以免作不必要的全膀胱切除術。

　　d．實體性癌，在移行上皮性腫瘤中最爲惡性，表面不平，無明顯形成，腫瘤表面有潰物，潰物邊緣高起，表面呈結節狀，早期向深處浸潤，故又稱爲浸潤性癌。

　　各種移行上皮性膀胱的出現可能和移行上皮不同情況有關，在單純上皮增生而無上皮發育異常的情況下要以發展爲表淺的狀瘤；當增生和發育異常同時存在時可以發展爲惡性程度高的狀癌；若單純發育不良而無增生則可發展爲扁平的原位癌。

　　移行上皮性膀胱腫瘤複發問題有時甚難分辨是複發還是新生的腫瘤。所謂的複發，可能有三種原因：①膀胱上皮繼續遭受尿内緻癌物質的影響，反映膀胱上皮的不穩定性及已潛在廣泛的上皮改變；②複發常出現于膀胱切口或膀胱頂部，說明是由于遊離的瘤細胞種植；③原腫瘤未切除幹淨或遺留未被肉眼發現的腫瘤。

　　(2)腺癌：又稱腺樣癌，粘液腺癌或印戒細胞癌，屬較少見的膀胱腫瘤。腺癌多見于膀胱三角，側壁及頂部。膀胱三角的腺癌常起源于腺性膀胱炎或囊性膀胱炎。而腺性和囊性膀胱炎與洩殖腔發育有關，因爲在胚胎期，洩殖腔分隔爲泌尿生殖窦及直腸，若腸粘膜在分隔時被遺留在泌尿生殖窦一側，将來則可能出現腺性上皮并可能發生腺性或囊性膀胱炎。慢性刺激亦能引起移行上皮的腺性化生。位于膀胱頂部的腺癌多起源于臍尿管殘餘，位置隐蔽，出現症狀時往往已到晚期。膀胱也可以出現轉移性腺癌，可來自直腸、胃、子宮内膜、卵巢、乳腺或前列腺等原發腺癌，當然很罕見，有報告5000例屍檢中占0．26％。

　　(3)膀胱鱗狀細胞癌：亦不多見，國内近年12篇膀胱腫瘤報告中占0．58％～5．55％。膀胱的移行上皮在各種刺激下能化生爲鱗狀上皮。有報告指出局竈性鱗狀上皮化生可達60％，但主要仍屬移行細胞癌，隻有在腫瘤各部出現一緻的病理改變時，才能診斷爲鱗狀細胞癌。國内有不少膀胱結石伴發膀胱癌的報道。一般說來，膀肮鱗狀細胞癌比移行性上皮癌惡性度高，發展快，浸潤深，預後不良。

　　2.非上皮性膀胱腫瘤：爲來自間葉組織的腫瘤，占全部膀胱腫瘤20％以下。計有血管瘤，淋巴管瘤，惡性淋巴瘤，平滑肌瘤或肉瘤，肌母細胞瘤，橫紋肌肉瘤，嗜鉻細胞瘤，惡性黑色素瘤、息肉、類癌、漿細胞瘤、纖維瘤、纖維肉瘤、粘液性脂肪肉瘤、癌肉瘤，組織細胞瘤、神經鞘瘤、軟骨瘤、惡性畸胎瘤及皮樣囊腫等。其中惡性淋巴瘤可能是全身性疾病；血管瘤可能與毗鄰器官的血管瘤同時發生并有相連，使手術困難。橫紋肌肉瘤起源于膀胱三角區或膀胱粘膜下組織，一方面向粘膜下層擴展，另一方面，腫瘤推頂着膀胱粘膜向膀胱内生長，形成小分葉狀腫物，狀如葡萄串，故又稱爲葡萄狀肉瘤，但少數也可形成實塊性腫瘤。顯微鏡下可見橫紋肌樣纖維及幼稚的胚樣間葉細胞。

　　三、症狀

　　膀胱腫瘤的臨床表現在不同的個體差異很大，但80%以上的患者以血尿就診。間歇性無痛性肉眼血尿是其典型和常見症狀。有作者統計，在膀胱癌患者中94%有血尿表現爲間歇性全程血尿，有時可伴有血塊或鏡下血尿。因此，在臨床上，間歇性、無痛性肉眼血尿被認爲是膀胱腫瘤的典型症狀。雖然出血量、血尿持續時間的長短與腫瘤的惡性程度、腫瘤大小、範圍和數目有一定關系，但不一定成正比。有的病例，當發生肉眼血尿時，腫瘤已經很大或已經晚期，有時很小的腫瘤卻有嚴重的血尿；由于血尿呈間歇性表現，當血尿停止時，很可能給病人造成錯覺，誤認爲疾病康複，而不作及時的進一步檢查。當膀胱腫瘤僅表現爲鏡下血尿而不伴有其他症狀時，常不易被發現，直到出現肉眼血尿時才引起病人的重視。

　　早期膀胱腫瘤較少出現尿路刺激症狀。若同時伴有感染，或腫瘤位于膀胱三角區時，尿路刺激症狀可以較早出現。此外，還必須警惕尿頻、尿急等膀胱刺激症狀，提示膀胱原位癌的可能性，因此，凡是缺乏感染依據的膀胱刺激症狀者，應采取積極全面的檢查措施，以免漏診。

　　少數病人不以血尿爲首發症狀，面晴現爲排尿困難功轉移部位的症狀或體征，有時以遠處轉移竈爲首發症狀。因腫瘤較大，或膀胱腫瘤發生在膀胱頸部，或血塊形成，可造成尿流梗阻、排尿困難甚至出現尿潴留。當腫瘤伴有膀胱結石時，常以膀胱結石的症狀爲主，如尿痛、尿頻、尿急、血尿、排尿過程中突然有排尿困難，改變後消失。

　　晚期膀胱癌發生盆底周圍浸潤或遠處轉移。常見的轉移部位爲肝、肺、骨等。當腫瘤浸潤到後尿道、直腸、前列腺時，會出現相應的症狀。當腫瘤位于一側尿管口附近，并浸潤輸尿管引起梗阻，可造成該側輸尿管積水、擴張，進一步引起腎積水。孤立腎的病人可出現腎功不全。

　　四、常見治療方法
　　
　　一般是手術資料和化療。

　　五、擴散與轉移

　　膀胱腫瘤的轉移途徑包括經淋巴道、經血行、經直接擴散及瘤細胞直接種植等。淋巴道轉移是最常見的一種途徑，膀胱癌可轉移到髂内、髂外、閉孔淋巴結群，或可到髂總淋巴結。有人指出髂内及閉孔淋巴結是膀胱癌轉移的第一站淋巴結。

　　經血行轉移，常見于晚期病例，最多見于肝髒，其次爲肺及骨骼。皮膚、腎上腺、腎、胰腺、心髒、睾丸、涎腺、卵巢、肌肉及胃腸均曾有報道，但均占少數。

　　直接擴散常出現于前列腺或後尿道。膀胱癌可延伸至膀胱外與盆腔粘連形成固定塊，或蔓延至膀胱頂部的粘膜。

　　腫瘤細胞直接種植可以出現于手術過程中，術後在膀胱切口處或皮膚切口下發生腫塊。膀胱内腫瘤的複發或出現多發性的腫瘤，有一部分也是由于腫瘤細胞種植所緻。膀胱全切除術後尿道殘端出現腫瘤也可能是手術種植的結果。

　　六、預後

　　膀胱癌的治療效果與癌腫的類型有密切關系。其中移行上皮細胞癌的治療效果較好；原位癌是高度惡性細胞，在發生浸潤之前治療效果較好，但一旦發生浸潤，則患者的存活率明顯下降；膀胱鱗形上皮細胞癌和腺癌均爲廣基腫瘤，惡性程度高，除手術切除外，對化療、放療都不敏感，當前效果差。移行上皮細胞癌的預後又與腫瘤浸潤程度的分期有關。