輸精管結紮術與抗精子抗體

　　輸精管結紮術(紮管)是一種廣泛采用的絕育方法，此法簡便、可靠且副作用小。目前對其長期安全性有三種看法：絕大部分泌尿科醫生認爲這是一種已經臨床證實爲十分安全的手術；相反，有極少數人竭力反對此手術，認爲存在着潛在的危險性(盡管尚無确鑿的證據)；也有相當一部分學者認爲尚需再做一些實驗研究及臨床觀察，才能下結論。争論的焦點在于紮管後引起了對精子抗原的免疫反應。

　　(一)對精子抗原的自身免疫反應

　　已有數十個實驗室報告，大約50％的受術者血清中出現精子凝集抗體(SAA)及精子制動抗體(SIA)。術後7～14天即可發現抗體，半年後陽性率及抗體滴度均明顯增高。SIA約在術後一年出現，而SAA峰在術後18個月出現。SIA的消失比SAA快，但不少術者抗體可維持達20年之久。用間接熒光法可将精子抗體分爲抗頂體、抗赤道區、抗核後區、抗中段及抗鞭毛等幾種。抗頂體抗體大部分屬于IgM型，抗赤道區及抗核抗體則屬于IgG型。術後也發現有抗魚精蛋白抗體。此外，還發現術後出現抗HLA抗體及抗造血幹細胞抗體。近已确認，精子與腦胚胎抗原及造血幹細胞有交叉免疫反應。術後并未發現有針對其他組織的特異性抗體——如腎上腺、風濕因子、線粒體、平滑肌、胃底腺壁細胞及腎小球基底膜。國内也報道，在紮管以後(或輸精管粘堵絕育後)出現SAA及sIA，還發現白細胞移動抑制試驗陽性率明顯增加，說明也有細胞免疫反應。 關于紮管後引起精子抗原的自身免疫的确切機制還未闡明，估計與下列因素有關：①血睾屏障破壞；②結紮後局部有精子抗原漏出，有人發現術後在輸精管腔中有吞噬精子現象：③結紮局部形成精子肉芽腫，這可能是一個自身免疫竈。

　　(二)紮管後免疫反應的臨床意義

　　(1)對睾丸精子發生的影響：臨床上早已發現紮管後作複通術時，手術成功率爲50％～70％，但受孕率隻有25％，這與堵塞性無精症的複通後手術成功但受孕率低的情況一緻。當時推測可能與免疫反應有關。

　　實驗病理學研究發現家兔紮管以後在曲細精管基底膜上有免疫球蛋白及補體沉積，基底膜明顯增厚，基底膜附近有巨噬細胞、淋巴細胞及少量中性白細胞浸潤。豚鼠紮管後有44％出現變态反應性睾丸炎，可見多竈性的巨噬細胞與淋巴細胞浸潤，并可見這些免疫細胞穿越基底膜而進入曲細精管内。将紮管後動物的腹腔滲出細胞輸入正常動物，也可在其睾丸中造成類似病變。有關人紮管後睾丸組織病理學研究的報告較少，今後應進一步把組織學、免疫病理學及自身免疫反應檢測結合起來，綜合分析紮管後的免疫反應對人類睾丸精子發生的影響。

　　(2)有無引起自身免疫病的可能：從理論上來說，精子抗原與許多其他組織抗原均有交叉反應性，紮管後産生的抗精子抗體有可能造成自身免疫病。但大量臨床觀察表明，人類紮管後并未引起嚴重的副作用，也未見自身免疫病發病率明顯增加。我國四川省對12 501絕育術者及11265正常人做配對與流行病學調查，沒有發現絕育術後冠心病、高血壓、糖尿病及高脂血症的患病率有增加的趨勢。

　　動物實驗的結果曾使人對此手術的安全性引起很大的疑慮。家兔紮管後，有少數家兔腎小球上有免疫球蛋白沉積，從腎髒洗下的免疫球蛋白中有抗頂體抗體。恒猴在紮管以後，動脈硬化的發生率增加，常在胸主動脈中出現粥樣斑塊。病竈中可見免疫球蛋白及補體。有趣的是，硬化斑塊越大者血清中抗精子抗體水平越低或無。有人推測這是抗原過量的結果。這些發現曾使一些人對此術的前景持悲觀的态度。但必須指出，動物實驗的結果不能随意引伸到人類。有關紮管後能否引起自身免疫病的問題還需大量回顧性與前瞻性的統計分析與實驗研究後才能作出最後的結論。

　　大量臨床觀察表明，紮管後的免疫反應有很大的個體差異：有的人不出現；有的人迅速出現；有的人出現後很快消退；有的人可能維持多年。近年來認爲免疫反應的差異可能與HLA有關。現已證實，HLA的A28抗原與SAA(精子頭部凝集)有明顯相關(P<0．001)。此外，HLA的A28還與SIA及間接免疫熒光抗精子抗體(IIF-ASA)也有相關，P分别爲0．05及0．01。HLA BW22抗原與SAA(頭部凝集)、HLA-B17抗原與IIF-ASA(頂區)也分别相關(P=0．01)。下一步還應系統研究HLA-D或DR抗原與精子抗原自身免疫反應的關系。爲慎重起見，有自身免疫疾病史或家族史者，不太适宜施行此類絕育術。