頸椎病前路減壓術

　　⑴顯露椎體和間盤⑵環鋸鑽孔（正面）⑶順時針方向旋入椎體（斷面）⑷用刮匙刮除骨贅⑸用式咬骨鉗清除骨贅⑹椎體間植骨融合⑴切除橫突孔周圍骨質，顯露椎動、靜脈⑵将椎動、靜脈牽開保護，切除椎體側方骨贅⑶切除椎體後方骨贅

[适應證]

1.有脊髓受壓症狀的脊髓型頸椎病，頸椎間盤脫出症，後縱韌帶骨化症（孤立型）。

2.神經根型頸椎病，經保守治療無效，症狀嚴重，反複發作。

3.椎動脈型頸椎病有反複暈眩、摔倒症狀，經保守治療久治無效，并經椎動脈造影，确定可經手術解釋壓迫者。

[術前準備]

1.術前需行氣管、食管左右推移訓練。因由頸前路手術，術中需将氣管、食管拉向一側，以顯露椎本。手術通常在右側入路，故應囑咐病人将氣管、食管推向左側訓練，并能堅持30分鍾左右。這樣可防止因術中牽拉氣管引起反射性嗆咳、憋氣、躁動而造成誤傷或影響手術。

2.準備頸圍或石膏頸，備術後外固定用，以防術後頸部活動過大而緻傷口出血，植骨塊脫落等。

3.常規術前準備及配血備用。

4.常規正、側、斜位X線片檢查。OOPLL（後縱韌帶骨化）應斷層攝片；有條件應作CT、CTM（CT脊髓造影）或MRI檢查。

5.手術病人一般年齡較大，術前應了解心、肺、肝、腎功能及血液流變學檢查，并采取防治措施。

[麻醉]

頸叢麻醉或局部浸潤麻醉。

[手術步驟]

1.、切口、顯露　見頸椎前側顯露途徑（見脊柱顯露途徑）。

2.定位　在兩側頸長肌之間的中線上，縱行切開椎前筋膜，用骨膜剝離器将筋膜向兩側推離，即可顯露椎體及椎間盤[圖1 ⑴]。椎間盤呈白色，略高于椎體前緣平面。椎體部呈灰色，略凹陷于椎間盤。取一無尖的注射針頭，截成1cm長，将其插入顯露的椎間盤内，攝頸椎側位片定位。如病變部椎體緣有特定形狀的唇樣增生，也可有助于辨認定位。攝片時應将病人雙上肢向遠端牽拉，以利下頸椎在X線片中顯影。頸6、7在側位片顯影不清，可将定位針插入高于病椎的正常椎間盤内攝片，以利定位針顯影。如有電視X光機，可簡單地在透視下定位。

3.切除病變

⑴環鋸法：定位确定後，請麻醉師将病人頸部保持中立位。取環鋸的指示鑽芯縱向、垂直、正中釘入病變的椎間盤内，其上下各涉及鄰椎部分椎體骨質。取相應環鋸，套在鑽芯柄外，左右旋轉，使環鋸鋸齒旋入椎體骨質及椎間盤後，依順時針方向稍許加壓、穩妥旋進。旋轉時，防止鋸柄左右晃動，因晃動可導緻骨塊斷裂，造成手術困難。随着深鑽，當環鋸進入椎體後緣時，術者可體會到有發澀樣手感，此時更應穩妥慢鑽，同時注意鑽芯柄外露刻度。若鑽芯柄随環鋸轉動，說明環鋸内骨塊已活動，環鋸已鑽透椎體。此時旋轉環鋸時不許加壓，可将環據向左右順或逆時針方向稍加轉動。如硬脊膜囊外有粘連，可感到有撕裂感，動作必須緩慢而輕巧。當鑽芯柄随環鋸旋轉活動達180°時，即可将環鋸及鑽芯柄回旋上提，拔出環鋸、鑽芯及其鑽得的骨塊。檢查骨塊是否完整，椎間盤硬膜面有無破口。椎體鑽孔用6℃～8℃冷凍生理鹽水沖洗，孔擘有滲血時，應用骨蠟暫時止血，保持骨孔内幹淨。用幹紗布堵塞止血後，結合CT顯示，用小刮匙刮除或用式咬骨鉗咬除椎體後緣的所有骨贅。用明膠海綿輕輕堵塞傷口止血，以備植骨。

⑵骨刀法切除間盤：定位确定後，用寬約1cm薄骨刀分别在病變椎間隙的上、下椎體上3～5mm處鑿入，保持垂直，鑿力輕緩而穩定，慢慢鑿入，深約1～1.2cm即暫停；繼在兩側頸長肌内側緣，在椎體間盤上進刀鑿入。并連接上下鑿刀口，取出長方形椎體、間盤塊。用刮匙或式咬骨鉗清除剩留的間盤組織及椎體後緣骨贅。用6℃～8℃冷凍生理鹽水沖洗吸淨，暫用明膠海綿填充止血，以備植骨。

4.髂骨取骨　一般均在前、中髂骨嵴外緣切口，顯露髂骨，根據頸椎處開孔的大小、形狀切取髂骨塊。如用環鋸在頸椎開孔，則用比其大一号的環鋸，在髂骨上，根據手術需要鑽取一塊或多塊骨塊。需要較厚骨塊的則靠髂嵴後部取骨。髂骨殘留創面用骨蠟塗抹止血，髂骨部傷口逐層縫合。切除鑽取骨塊上附着的軟組織并根據頸椎開孔大小修整後，用生理鹽水紗布包蓋備用。

5.植骨融合　頸部植骨時，需請麻醉師适當牽引患者頭部，使頸椎間隙适當擴大。植骨塊置入病區的骨孔内，将植骨器平整地放在植骨塊上，用鎚輕輕叩打，使植骨塊深入并稍低于頸椎椎體前緣或相一緻 。放松頸部，伸屈、轉動頸部檢查植骨塊是否牢固嵌入。如植骨塊嵌入牢靠穩固，即可縫合傷口。

6.閉合傷口　傷口沖洗後，檢查無出血，無異物存留，椎體前置膠皮片引流後，逐層縫合切口。

[術中注意事項]

1.頸領切口不宜過低。過度向下分離，可導緻胸膜破裂，造成氣胸。

2.分離頸動脈鞘時，動作應輕柔，切斷組織時應認清解剖情況，不得盲目分離切割，應密切注意保護喉返、喉上神經。

3.用環鋸法鑽取椎體骨塊時，應整塊取出，鑽時不要左右晃動，以免骨塊斷裂。若骨塊有斷裂，殘留在椎體骨孔的骨質隻可用銳性小刮匙刮除，或用微型球磨鑽清除，直到顯露後縱韌帶。

4.骨孔内術野很小，稍有出血會影響視野。必須徹底止血後，方可進一步探查和處理深部病變。可用吸引器充分吸除血液，仔細辨認出血來源，分别用冷凍生理鹽水沖洗，明膠海綿、止血纖維、骨蠟或腦棉片敷蓋止血，切忌盲目堵塞、壓迫止血，以免造成頸髓損傷。

5.刮除或咬除椎體後緣的骨贅時，不能過份向兩側擴延。外側有神經根及根動脈伴行，必須避免損傷。如病人爲根型、脊髓型表面，CT顯示椎體有後緣及後外側骨贅[圖2]，并壓迫脊髓與神經根時，除經鑽孔切除後緣骨贅外，尚應作前路椎間孔擴大術，首先應将椎動、靜脈分離保護，然後仔細切除椎間孔骨贅，使神經根減壓。

[術後處理]

1.戴石膏頸領，直到植骨塊愈合。

2.術後24小時可拔除引流膠皮片。

3.術後床旁準備好氣管切開器械，手術當夜應密切注意患者呼吸情況，有無傷口内出血而引起氣管受壓。

4.術後7～10日拆線，攝X線片及CT片檢查術後情況。