椎動脈型頸椎病的知識

　　椎動脈型頸椎病發病年齡較高，多在50-80歲，症狀随年齡增加而加重。患者常以位置性眩暈或摔倒、頭痛、 惡心嘔吐，或耳鳴、耳聾、視物不清、舌活動障礙、血壓異常、肢體麻木、感覺異常、持物落地等症狀就診。臨床上常伴有神經性型頸椎病症狀。其發病率約占頸椎病的9.44％。
　　【病因病機】
　　多年來國内外很多學者對椎動脈型頸椎病的發病機理進行了系統的基礎和臨床及實驗研究。人體頸部損傷，勞累過度及局部感受風寒濕之邪，頸椎骨關節及其周圍軟組織随年齡增大，均可發生一系列退行性變。此外，鈎椎關節錯位也可成爲眩暈等症狀的發病機理。
　　椎動脈型頸椎病的主要病理改變爲第6頸椎以上的頸椎。常因外傷、勞累等使頸4～5和頸5～6椎水平的鈎椎關節出現向側方增生的骨刺，或後伸性椎體半脫位使上關節突向前滑脫，或關節突骨刺，或後側型頸椎間盤脫出等。這些病理改變不僅可引起頸周圍軟組織痙攣、炎症刺激或壓迫椎動脈而使供血受阻，導緻交感神經叢甚至椎一基底動脈系統的血管發生痙攣，而且還可直接壓迫椎動脈，引起椎一基底動脈供血不足，進一步導緻腦内微循環障礙而緻病。引起微循環障礙的原因有：①血管痙攣, 管腔變窄；②先天性血管變異，管腔狹窄；③管壁炎性變增厚，内膜損傷；④血液瘀滞，血栓形成或血液粘滞度增加；⑤血管退變或硬化等。
　　部分病人有椎動脈畸形，如椎動脈在鎖骨下動脈的起始部偏向外側，前斜角肌發生痙攣時即可受壓而狹窄；或者一側的椎動脈管徑很小，對側椎動脈出現痙攣或壓迫時則引起供血不足；環樞椎也是本病的好發部位，因爲環樞椎的椎動脈有四個彎曲，其本身血流不暢，而局部受炎症刺激或壓迫則影響血液循環；此外，動脈粥樣硬化症亦可累及椎動脈，成爲直接或間接的緻病因素。
　　位于腦橋的前庭神經核以及内耳的迷路器官，其營養動脈皆由椎一基底動脈系的分支支配。如引起椎動脈痙攣，可導緻前庭中樞性損害，包括前庭神經顱内部分、前庭神經核及其中樞傳導通路，出現：①眩暈較輕，或呈假性眩暈的症狀，起病較緩慢，症狀亦較持續。②分離性偏斜的客觀體征，即眼震慢相、Ronberg征的偏斜方向，指誤試驗方向和星迹試驗方向一緻。③不一定有耳蝸症狀,如果有,一定也會有其它顱神經核或傳導束受損害的症狀,從而出現相應的神經系統的其它體征。
　　窦椎神經是脊神經和交感率纖維的混合支，屬感覺性及血管運動性神經支，由各脊神經分出，通過椎間孔返回椎管。其受到機械壓迫或炎症刺激，可出現頸部疼痛，椎間盤性疼痛或韌帶組織的炎性疼痛，而刺激頸交感神經節後纖維，發生瞳孔散大、失穩、聽覺障礙及頭痛等後頸交感神經綜合征。
　　頸椎部是經絡聯系人體髒腑器官和氣血流通的一個樞紐，頸椎病與足太陽膀胱經、督脈、足少陽膽經和手少陽三焦經關系最爲密切。而頸部操作受累，感受風寒濕邪，老年退行性變的關節增生，報導血兩虛，炎症刺激，均可導緻這些經脈失調，進一步影響髒腑功能，發生陰虛肝風内動，血少腦失所養，精虧髓海不足的眩暈。其次，痰濁壅遏，或化火上蒙，亦可形成眩暈。
　　【臨床表現及診斷】
　　一、臨床表現  臨床表現如下。
　　頭痛：系由于椎基底動脈供血不足緻使側支循環血管擴張而引起的一種血管性頭痛。常發作性出現，可持續數分鍾、數小時或更長些，在發作期陣發性加劇。晨起、轉動頭頸部及乘車時症狀加重。疼痛多爲一側，在右頸枕部或枕頂部，呈跳痛、灼痛或酸脹痛，常由頸後部開始，向耳後及枕頂部擴展，或向眼眶和鼻根部放射，可有眼前一過性發黑、閃光視等先兆。常伴有惡心、嘔吐、出汗、流誕以及心慌、憋氣、血壓異常，或面部、硬腭、舌咽部疼痛、麻木、刺癢及異物感等。
　　枕大神經病變是引起頭痛的常見病因。椎動脈分支枕動脈支配枕大神經，臨床上椎動脈痙攣缺血引起枕大神經缺血時，可出現枕大神經支配區的頭痛症狀，疼痛性質爲間歇性跳痛；從一側後頸部向枕部及半側頭部放射，可伴灼熱感，少數患者患部呈現痛覺過敏，觸及患部頭皮時疼痛難忍，甚至觸碰頭發即感劇痛。斜方肌由副神經周圍支支配，該神經起于上5～6個頸節，其根性病變或該肌外傷後可引起斜方肌痙攣，從附麗于枕骨鱗部的斜方肌腱膜中穿出的枕大神經支，由于受到擠壓而出現症狀。環椎或樞椎發生旋轉移位時可使從其椎弓間穿出的枕大神經受到損傷或刺激而出現頭痛，該神經局部有壓痛。
　　眩暈：爲本病最常見的症狀。眩暈有：①自身或周圍景物在一起方向旋轉的幻覺；②身體站立不穩，搖晃自感地面移動；③物體傾斜、下陷等。往往在變換、頭部過度旋轉或伸屈時誘發或加劇。發作時間長短不一，可極短暫，也可持續數小時或更久。可伴有耳鳴、聽覺減退或漸進性耳聾等。極少發生眼球震顫。有的患者在轉動頸部時忽感下肢發軟而突然摔倒，發病時多無意識障礙，在短時間内病人能自己起立行走，這是臨床上椎動脈型頸椎病患者發病時的一個特點，可和其它腦血管病變相鑒别。
　　視覺症狀：主要爲大腦後動脈缺血所緻。由于頸椎病變引起椎一基底動脈系痙攣，繼發大腦枕葉視覺中樞缺血性病損所緻視覺障礙，輕者視物模糊不清或有複視症狀，常爲發作性視力減退，眼前閃光、暗點、視野缺損或失明、幻視等。因爲椎動脈借後交通動脈與頸内動脈系統相連，亦可出現反射性視網膜動脈痙攣，引起眼痛、眼底血管張力變化，如眼底靜脈擴張和動脈變細，頸過伸時尤爲明顯，或血管痙攣性視網膜炎等。某些頸椎病患者，可伴發眼睑痙攣、結膜充血、角膜感覺減退甚至形成潰瘍、淚腺分泌障礙、球後視神經炎、突眼及青光眼等。
　　神經根型症狀：由于局部解剖關系，臨床上常見椎動脈型頸椎病的患者，可合并神經根型頸椎病的症狀，或交感型頸椎病變的症狀，出現更複雜的病理變化，應認真進行鑒别診斷。
　　其它症狀：少數病例可有發作性意識障礙症狀，如在某次頸部過度旋轉或伸屈時，突然感到頭暈眼花和劇烈頭痛，并很快發生暈厥乃至昏迷。數分鍾即好轉，其發作後可有嗜睡及精神改變。少數患者可突然四肢麻木、無力而跌倒，但神志正常，跌倒後可很快爬起繼續行走，或過度轉動、猛然回頭等出現摔倒。偶有發作性咽部痛，并伴蟻行、刺癢及異物感，甚至出現幹咳、聲音嘶啞、吞咽困難、發嗆及咽反射減弱等症狀。
　　在體征方面，發病時頸部活動受限，作頸部旋轉或後伸活動時可引起眩暈、惡心、嘔吐、心慌等症狀。部分患者在患側鎖骨上聽診檢查可聽到椎動脈由于扭曲、血流受阻引起的雜音。後頸部拇指觸診常查到患椎向一側旋轉移位，棘突及移位的關節突關節壓痛明顯。
　　（二）診斷依據
　　1．頸部有慢性勞損或有外傷史，在患者後頸部觸診檢查，可發現部分患者上頸椎或其它患椎移位，相應的關節囊部腫脹、壓痛。部分病人在患側鎖骨上部可聽到椎動脈血流受阻的雜音。發病時頸部功能活動受限。
　　2．中年以上的病人，常由于頭頸部改變引起眩暈、惡心、頭痛，或視力減退、耳鳴、耳聾、舌活動障礙、血壓異常。如長期供血不足，可出現小腦及大腦枕葉損害的症狀（腦性輕癱、共濟失調、眼球震顫等複雜的中樞神經損害症狀）。
　　3．位置性眩暈或性摔倒  患者作頸部幅度較大的旋轉、後伸活動時，可引起眩暈或性摔倒；壓頭試驗陽性。
　　4．頸椎正側斜位X線片顯示,患椎可有病理性變化或旋轉性移位。排除骨折、脫位、結核、腫瘤等疾病。

5．其它檢查  如腦血流圖、肌電圖、心電圖、血脂、眼底、尿等檢查，必要時作椎動脈造影。
　　【鑒别診斷】
　　（－）内耳綜合征（美尼爾綜合征）  ①常突然發作，爲四周景物或自身在旋轉或搖晃的錯覺，發作刺激性（如光線、情緒波、動等）加重；②嚴重時常伴有惡心嘔吐、面色蒼白、出汗多等迷走神經症狀；③發作時間持續，多在l～3天内逐漸緩解，爲反複發作，間歇期一般無症狀。
　　（二）良性陣發性眩暈  常爲外傷、耳病、年老、噪音性損傷及使用鏈黴素過敏，使内耳橢圓囊的耳石變性、移位（地心引力作用）所緻。鑒别：①常見50～60歲婦女；②睜眼作查出位置性(3～6秒鍾後出現）眼球震顫；③病檢爲良性，可有複發。
　　【康複治療】
　　治療椎動脈型頸椎病的方法很多，可根據病情輕重、病期長短以及患者的健康狀況選擇應用如下方法：　　
　　（一）手法康複治療   患椎移位、關節囊腫脹、頸椎失穩、頸肌緊張、頸椎内外平衡失調及其它軟組織的炎性變是引起病人眩暈等症狀的重要病因。關節囊炎性腫脹和頸肌緊張疼痛，頸功能活動受限，常由于患椎移位，頸椎内外平衡應力失調引起，需要及時進行手法複位，糾正頸椎正常解剖關系。手法可松解頸部軟組織，解除患部肌肉痙攣，緩解疼痛，恢複頸部功能正常及頸肌肌應力平衡，解除椎動脈受壓，是康複頸椎内外平衡應力的有效治療方法之一。臨床上常用的手法有頸椎點推旋轉複位法、頸椎點推斜搬旋轉複位法、頸椎點推側搬旋轉複位法、頸椎點推提搬複位法、仰卧手法牽頸點推旋轉複位法和自體手法頸椎點推旋轉複位法，應注意辨證選用。
　　（二）頸椎牽引康複治療  頸椎牽引能糾正頸椎失穩、頸椎骨關節移位、頸椎間隙及椎間孔狹窄，解除頸部肌肉緊張或痙攣，平衡頸部肌應力，康複頸部神經血管，是治療椎動脈型頸椎病的一種好方法。臨床上常用布兜颌枕頸椎牽引，頸椎生理弧度變直或後凸者，應仰卧加頸枕牽引；頸椎生理弧度正常可端坐位牽引。牽引重量4～5千克爲宜，牽引時間30～40分鍾，每日2～3次。
　　（三）物理康複治療  物理康複療法有消除患部水腫，緩解肌肉痙攣、疼痛，改善患部血循環，促進神經血管正常，增強肌肉張力，恢複頸部功能作用。可結合臨床适當選用石蠟療、電療、超聲療、光療、磁療、水療、坎離砂療、冷療、空氣浴和森林浴及日光浴等。
　　（四）功能康複治療  在手法糾正患椎旋轉移位後，需要積極進行頸部功能鍛煉，以調整頸椎和周圍組織的關系，緩解血管神經的病理刺激，改善患部血液循環及新陳代謝，松弛肌肉痙攣，減少疼痛，增強肌力和穩定頸椎，減少複發，如頸肩操、康複保健功十法等。
　　（五）氣功治療  祖國醫學認爲，氣功鍛煉能活躍氣血，協調髒腑，增強正氣，安甯心神，疏通經絡，強健筋骨，促進血液循環，增進器官功能，調整陰陽平衡。氣功鍛煉就是從扶助正氣，改善整體情況入手的整體療法，能促進頸椎病康複，鞏固療效，減少複發。
　　（六）小針刀治療  小針刀療法是在傳統針砭之術的基礎上，結合現代醫學解剖、生理和病理知識，針對一些疾病（主要是疼痛性疾病）發展起來的一種新方法。該法不但具有良好的臨床效果，而且還具有操作簡便易學、創傷小、痛苦輕、安全經濟等優點。應用小針刀對病理組織進行松解、減張，切斷特定的微血管、細小的神經束，造成有限的局部損傷，促使病變組織中的血管重建，以改善局部内環境，從而消除臨床症狀，獲得康複。通過對病變部位較強的刺激，以提高局部組織的興奮性，調動人體生物能康複系統，促使組織修複，阻斷疼痛——肌緊張的惡性循環和對中樞的不良刺激，消除疼痛。
　　小針刀療法應用範圍廣泛，據有關報道的不完全統計，它主要适用于狹窄性腱鞘炎、腕管綜合征、跗管綜合征、肩周炎、腰背筋膜炎、臀上皮神經損傷、棘上或棘間韌帶損傷、胫骨結節炎、跟骨結節炎、跟痛症、椎間盤突出症、神經根型頸椎病、椎動脈型頸椎病、胸椎小關節紊亂和頸性眩暈等的報道。我們臨床應用主要是集中在對慢性軟組織損傷及骨傷科的疼痛性疾病上，對于治療頸椎病方面。
　　（七）針灸康複治療
　　（八）藥物康複治療
　　l．藥物外治法與脊髓型頸椎病的藥物外治法基本相問。
　　2．中藥内取按中醫辨證論治，椎動脈型頸椎病，應以祛瘀和營，平肝熄風爲主，方用桃紅四物湯合天麻鈎藤飲加減。每日1劑，水煎分早晚服。
　　3．西藥椎動脈型頸椎病，有的常伴發有神經根型頸椎病的臨床症狀，爲了緩解疼痛可适當選用；消炎痛、強筋松、抗炎松、布絡芬、透明質酸酶、維生素類等藥物對症治療。
　　（九）穴位封閉治療  根據病症辨證選穴進行注射及封閉治療。
　　（十）手術康複治療  對于綜合治療症狀無改善者，應根據患者身體健康狀況，制訂出有關手術治療的具體方法及早對症治療。
　　臨床常用的方法有前路手術和後路手術治療。
　　（十一）飲食康複治療  椎動脈型頸椎病者多數是年老體弱，肝腎虧損，氣血兩虛，正氣不足，缺乏某種元素及維生素等的人，因此注意飲食康複療法，有利于頸椎病患者早日康複。
　　【病案讨論】
　　例1，楊某某，女，53歲，工人，廣西桂平市桂平鎮城東街。1994年10月 28日頸椎病門診就診。
　　病史：患者持續性眩暈，頭痛2個月，10天前開始嘔吐，不能進食，靠輸液維持。既往頭頸部無外傷史。
　　檢查：患者雙目緊閉，急性病容，頭頸前屈位靠在護送人身上，擡頭即有惡心、嘔吐、眩暈症狀，但沒有四周景物或自身旋轉搖晃的錯覺。患者頭頸部肌肉中度緊張，頸椎旋轉後伸活動受限，疼痛。頸4棘突有旋轉移位，右側頸4～5後側方關節囊腫脹、壓痛明顯。
　　X片示（34160）：頸椎後凸，頸3～7前後緣增生，前緣骨橋形成，頸4放置稍後移，頸4-5鈎椎關節增生，椎管前後徑爲11.0毫米，頸4-5椎管前後徑稍狹窄。
　　頸椎動脈造影檢查：頸4～5右側椎動脈受壓。
　　中醫辨證分析：頸部勞損，筋骨失養，外力輕微作用而使頸椎骨關節錯縫，經絡受損，血瘀氣滞，經脈不暢，久病不愈，耗傷氣血，腎陰素虧，肝失所養，以緻肝陰不足，肝陽上亢，發爲眩暈，惡心嘔吐。舌紅、脈弦數而浮爲陽亢之象。
　　診斷：①西醫診斷：椎動脈型頸椎病（急性期）；②中醫診斷：血瘀氣滞型頸項痛兼肝陽上亢。
　　康複治療：①手法治療：點穴法：頭爲諸陽之會，内藏神明，爲清空之髒，乃百脈所通。頸項系十二經絡聚會之所。頭頸部手法治療可調合百脈，清利明目，鎮靜安神，平肝潛陽，故眩暈、惡心嘔吐即可緩解。即醫者用中指按序點百會、四神聰、頭維、率谷、印堂、攢竹、魚腰、絲竹空、睛明、瞳子髎、四白、迎香、聽宮、聽會、頰車、地倉、承漿、廉泉、翳風、風池。每個部位點按6～8次，手法輕重以患者能接受爲度；手法整複頸4旋轉移位；分筋理筋手法結合推拿揉點按法治療。②頸椎牽引治療：每日3次，每次30～50分鍾，牽引重量3～5公斤、③中醫辨證治療，治則：活血潛陽，滋補肝腎。方藥：鎮肝熄風湯加紅花、丹參、竹茹、半夏、生姜。每日1劑，水煎分早晚服。
　　經3次手法複位等治療，照片複查，頸4椎體旋轉移位已糾正，臨床症狀完全消失。半年後複查未見複發。
　　讨論：此病例爲一慢性患者，症狀較重。其發病和頭頸部改變有關，由于頸4～5右側鈎椎關節增生及頸4椎體旋轉右側移位，刺激椎動脈周圍交感神經纖維，椎動脈系供血不足，前庭系功能紊亂所緻。并發惡心、嘔吐等症狀系前庭沖動影響到延髓的血管舒縮中樞及背核等結構引起的反射性病變；患者視覺異常主要是椎動脈系對視覺中樞供血不足引起。在臨床上應根據患者症狀、頸4旋轉移位和X線片、椎動脈造影檢查确診。經手法治療3小時後症狀基本消失，說明頸4移位是引起發病的主要病因。結合中醫辨證治療效果更佳。
　　例2，張某某，女，58歲，幹部，廣西桂平市桂平鎮政府，1995年7月20日門診診治。
　　病史：患者頸部及左肩疼痛、眩暈3年零5個月，因頭頸部扭傷而患此病至今。
　　檢查：病人頸肌緊張，頸功能受限，頸3棘突左側明顯壓痛，有結節狀腫脹，指診頸3棘突向左偏移，左肩周壓痛明顯。眩暈試驗症狀加重。
　　X線示（34203）：頸4-5、頸5-6鈎椎關節明顯增生變尖，頸3椎體旋轉稍後移，頸3-4椎間孔明顯狹窄，小關節稍模糊。
　　椎動脈造影檢查：左側頸3-4椎動脈受壓。
　　中醫辨證分析：外傷緻筋傷骨錯縫，經絡受損，血瘀氣滞，經脈不暢而疼痛。年老久病，氣血虛虧，清陽不振，腦失所養，而見眩暈。舌淡、苔薄白，脈細弱，爲氣血虛虧之象。
　　診斷：西醫診斷:椎動脈型頸椎病。②中醫診斷：血瘀氣滞型頸項痛（氣血虛虧）。
　　康複治療：①手法治療：手法整複頸3椎體移位；手法點穴按摩。②穴位注射治療：用丹參注射液2毫升2支，左肩三針穴注射，每兩天注射1次。③手法推拿按摩：手法松解頸肩部軟組織，分别應用點按痛點、推拿頸肌、分筋理筋、推平鎮定等手法。④中醫辨證治療：治則：健脾養心，補益氣血。方藥：歸脾湯加減。每日1劑，水煎分早晚服。
　　經3次手法複位後症狀消失，30天後照斜位片，椎間孔正常。随訪1年零8個月、無複發。
　　讨論：該病例爲創傷引起，由于長期無對症治療而發生椎動脈型頸椎病，根據眩暈、頸肩部疼痛症狀、神經根刺激征、頸3棘突移位、X線片檢查所示及椎動脈造影檢查可确診。頸3移位較常見，部分病例頭部症狀可由于上頸段頸椎移位所緻。頸3棘突位置較深，應注意樞椎棘突下後緣的指診檢查，需作雙側對比，有時移向一側的棘突部張力較高。而頸3棘突移位，其關節突後緣呈雙邊影，棘突稍上移，是頸3有旋轉移位，經對症手法治療及結合中醫辨證治療後症狀消失。
　　【療效觀察】
　　廣西桂平市中醫院骨傷科頸椎病研究室,1989年以來，辯證治療椎動脈型頸椎病213例，治療效果較爲滿意，現總結報告如下。
　　（－）臨床資料  在213例中，男92例，女121例。35～49歲22例，占10.33％；50～8l歲191例，占89.67％。環樞椎關節半脫位20例，樞椎橫突旋轉偏移18例，頸3移位60例，頸4移位81例，頸5移位17例，頸6移位10例，頸7移位7例。其中頸椎移位較多在頸3、頸4共141例，占66.73％。全部病例均有不同程度頸椎骨質增生及頸曲度改變。病程最短1個月，最長6年2個月,平均21.5個月。患椎手法複位治療1～5次者112例；占52.58％，6～10次101例，占47.42％。治療時間在6～10天者66例，占30.99％；11天～25天132例，占61.97％；26～40天15例，占7.04 ％。
　　（二）療效評定标準
　　優：病人眩暈症狀消失或基本消失，康複正常工作。
　　良：病人眩暈症狀明顯減輕，勞累時有輕度症狀，不影響一般工作，平時無明顯症狀。
　　有效：病人眩暈症狀減輕，可做家務勞動。
　　差：病人臨床症狀不減輕或稍減輕。
　　（三）治療方法
　　（四）治療效果  優184例，占86.38％；良20例，占9.38％；有效5例，占2.36％；無效4例，占1.88％。優良204例，占95.76％；有效209例，占98.12％。
　　（五）讨論  椎動脈型頸椎病，在急性發作期或患椎椎管明顯狹窄時，應手法點穴止痛及松解頸部軟組織後，進行手法整複患椎，然後作頸椎牽引治療或結合穴位注射及痛點封閉治療。對老年患者應在辯證的基礎上局部和整體兼顧，中西醫結合治療，并結合康複治療的其它方法，對症選擇應用與積極作頸肩操等功能鍛煉效果較爲滿意，本組病例優良率爲95.76％，總有效率爲98.12％。
　　椎動脈型頸椎病引起的眩暈症狀爲一種平衡感覺障礙所緻。　　通過平衡儀檢查，可反映人體重心偏移的形态和程度。患椎手法複位前後作此種對比檢查，可作爲病人療效觀察的驗證。
　　臨床應用倪文才的方法，用北京青運儀器廠生産的PHY－I型人體平衡儀對100例椎動脈型頸椎病臨床病例進行檢查，結果如下：
　　1．睜目雙足站立，患椎手法複位治療前人體重心偏移度平均值爲11.42士10.68厘米，複位後降爲9.82士 8.86厘米，說用偏移程度好轉。
　　2．閉目雙足站立，患椎手法複位治療前人體重心偏移度平均值爲16.98±10.41厘米，複位後降爲13.26t8.21厘米，說明偏移度明顯好轉。這個試驗與倪文才的試驗數值基本相同。
　　我們對100例有臨床症狀的病人，在手法複位患椎前後作甲皺微循環檢查對照，複位治療後全部病人的血管徑增粗或毛細血管内紅細胞流速增快；用500倍顯微鏡在患椎手法複位前後作甲皺微循環流速檢查對照，結果複位治療後98例的血流速度增快而症狀減輕，2例血流速度稍快而症狀稍減輕，驗證了患椎移位引緻的腦幹或迷路供血不全是造成前庭系功能障礙的因素。
　　以上驗證，說明頸椎移位及軟組織損傷、退變是引起發病的重要病因，而中醫對椎動脈型頸椎病的治療方法有其獨特之處，可獲得較滿意的療效。