腕舟狀骨骨折不愈合30例治療體會

　　我科自2002年6月～2006年8月對30例腕舟狀骨骨折不愈合病例采用骨折斷端植松質骨并可吸收螺釘内固定術治療，骨折全部愈合，現報道如下：

　　1 臨床資料與方法

　　1.1 一般資料 30例均爲男性，年齡18～68歲，平均37歲。右腕舟狀骨骨折21例，左腕9例;其中，9例傷後即予石膏固定，12例因漏診傷後1～3個月才予石膏固定，9例來院就診才發現骨折，未予任何固定。

　　1.2 腕舟狀骨骨折不愈合的診斷标準 ①腕部外傷史;②腕部桡側疼痛及僵硬;③鼻煙窩壓痛;④不願用力握拳，腕背伸時痛加重;⑤握拳叩第2、3掌骨遠側時感腕部疼痛;⑥腕關節的正位、側位及舟狀骨位(腕關節輕度屈曲及最大尺偏位)X線片示：腕舟狀骨骨折邊緣硬化、囊性變局部吸收;正位片示骨折間隙>1mm,月頭角(月骨縱軸線與頭骨軸線的夾角)>15°，側位片示舟月角(舟骨軸線與月骨軸線的夾角)>45°;桡骨與舟骨關節炎，關節間隙變窄或桡骨莖突變尖;進行性廣泛的腕關節炎，遠排腕骨桡側移位及腕骨塌陷。CT掃描顯示骨折線及腕骨不穩定。

　　1.3 手術方法 在臂叢麻醉下，腕關節掌側靠近桡側腕屈肌桡側做縱形切口長4～6cm，将桡側腕屈肌拉向尺側，切開關節囊顯露手舟狀骨，小骨刀切除硬化骨質，顯露出新鮮骨端，在桡骨遠端骨鑿開皮質，取少量松質骨，将碎松質骨充填植入腕舟狀骨骨折端内，并将囊腔填滿。推擠腕舟骨結節部，骨折線對合嚴密，用一加壓可吸收螺釘沿舟狀骨的長軸做平行内固定，使螺釘螺紋完全通過骨折線達皮質下，以增加植骨與骨折兩端的穩定性。術中注意盡量少剝離腕舟狀骨周圍軟組織，以保護血運。術後将前臂置于中立位，腕關節輕度背伸桡偏位，術後長臂拇指人字石膏固定6～12w至放射學檢查骨折端出現明顯骨痂，拆除石膏，功能鍛煉。

　　2 結果

　　随訪6個月～4年。X線片顯示骨折線模糊時間：8周6例，10周6例，12周4例，16周2例，并均在14～24周内達骨性愈合;腕關節功能鍛煉後活動幅度達正常範圍，無創傷性關節炎征象;按有關功能評定标準評價，腕關節功能恢複良好，恢複正常訓練和生活。

　　3 讨論

　　舟狀骨分遠端的結節部、中間的腰部及近端的近極部，其中腰部最細又正對桡骨莖突。因此，骨折80%～90%發生在此部。舟狀骨血供一般來自兩條主要血管，一條由結節部進入，另一條由腰部進入。因此，在腰部骨折後，近極部失去血供，不易愈合，易發生缺血性壞死。跌倒時，手呈腕關節背伸位支撐着地，非生理性的腕過伸及尺偏，使舟狀骨發生旋轉，舟、月骨韌帶近端斷裂，舟狀骨背側嵌在桡骨邊緣，加上桡骨莖突及大多角骨的嵌壓作用，遂在其腰部發生骨折。傷後腕桡側腫痛，腕關節活動受限。檢查時，發現鼻煙窩外腫脹及壓痛，腕活動時疼痛加劇，上述表現應疑有舟狀骨骨折，最後以X線确診。腕關節正側位片，舟狀骨不能全部被顯露，加以骨折早期骨折線不清晰，不易被發覺。因此，凡在臨床上疑有舟狀骨骨折病例，即使急診時X線檢查無骨折表現，也應按骨折處理，并于2周後重複X線檢查，并強調拍攝舟狀骨軸心片，有時需要傷後4～6周才能在X線上顯示骨折表現。腕部損傷懷疑舟狀骨骨折常規應攝X線片檢查，以舟狀骨位尤爲重要，如早期不易看清，又高度懷疑時，應行CT檢查。

　　無移位的舟骨骨折，一般采用短臂石膏管型固定，其位置爲腕關節背伸15°，拇指對掌位，并将拇指掌指關節包括在内，隻允許拇指指間關節有活動，固定時間結節部骨折6～8周，腰部骨折8～12周，近極部骨折3～6個月。舟狀骨折延遲愈合骨不連及無菌性壞死，可做植骨加加壓可吸收螺釘内固定術。

　　本文結果表明，舟狀骨骨折不愈合植骨加加壓可吸收螺釘内固定具有良好的治療效果。本組手術未行桡骨莖突切除，保留了腕關節的穩定性，且加壓可吸收螺釘起着堅強固定作用，骨折端有軸向加壓作用，術後配合石膏外固定，爲骨折愈合提供了穩定的力學環境，消除了局部的剪力，内外固定結合局部穩定提供了可靠保證。松質骨植入骨折端，爲骨折端新骨形成起到“架橋”作用，有利于骨折愈合。同時，由于可吸收螺釘組織反應小，不影響腕關節功能活動，自動降解爲二氧化碳和水，可免除二次手術的痛苦。