重度骨盆骨折的現代救治

　　臨床工作中通常将骨盆環失去穩定性的骨盆骨折稱之爲重度骨盆骨折。一百多年前，malagaigne即描述了垂直分離型骨盆骨折，但時至今日重度骨盆骨折仍是一個尚未圓滿解決的問題。骨盆骨折的發病率爲20～35.2/10萬/年，占骨關節損傷的1%～3%，占住院骨折病人的1.5%～4.8%，但休克發生率高達19%～50%，合并傷較多(膀胱傷6%～11%，尿道傷4%～14%，直腸傷1.2%～3.4%，骨盆神經傷10%～15%，血管傷2.4%～20%，在女性生殖道傷13.6%～17%)，且常伴發顱腦、胸、腹或骨關節損傷。重度骨盆骨折系高能量外力所緻，25%～84.5%爲交通傷，常是有合并傷或伴發傷的多發傷者，其iss多>20或25，傷情重，易引發脂肪栓塞綜合征、凝血障礙、全身炎症反應綜合征、感染、器官功能不全綜合征、血栓-栓塞症等并發症，危及傷員生命，其死亡率爲5%～20%;而開放性骨盆骨折可高達30%～50%。80年代以來重度骨盆骨折救治效果不斷得到改善，主要有賴于3個方面的進展：盡早固定不穩定骨盆骨折，控制出血，救治休克;多學科(包括sicu或ticu)協同救治有重度骨盆骨折的多發傷者;手術複位和固定有明顯移位的不穩定型骨盆環骨折。

　　1. 在院前和急診科及早識别、診斷和固定重度骨盆骨折。文獻報道中12.1%～37.3%的多發傷患者有骨盆骨折，在早期救治階段中延遲以至遺漏骨盆骨折的情況仍時有發生，爲此，freeland在檢查多發傷傷員的“crash plan”方案中将p(骨盆)列入，以提醒醫師。在院前或傷員剛到達急診科時，下列因素應作爲骨盆骨折的危險因素：(1)機動車傷，坑道作業礦車傷，高能量外力撞擊，砸壓骨盆部位;(2)被覆骨盆部位的皮膚和軟組織有受力痕迹或創口;(3)骨盆周圍腫脹，有皮下出血或血腫;(4)骨盆擠壓、分離試驗或伸膝屈髋試驗陽性。而下列體征應視爲不穩定骨盆骨折的高危因素：①無下肢損傷者兩下肢不等長或有旋轉畸形;②兩側臍與髂前上棘的距離不等長;③兩側恥骨結節間隙增寬，移位或變形;④雙骶髂關節後方外形不對稱;⑤肉眼可見的骨盆變形。對有骨盆骨折危險因素和高危因素者，特别是并發休克的傷員，應以抗休克褲固定骨盆并盡早攝骨盆前後位x線片，以确定骨盆骨的有無和骨折類型。

　　對骨盆骨折傷員的早期救治應注意是否存在并發和伴發損傷。因此，80年代初mcmurtry等針對有重度骨盆骨折的多發傷傷員，提出abcdef救治方案。

　　a(氣道)：通暢呼吸道，注意胸部損傷，氣管插管，閉式引流等。

　　b(出血)：擴充血容量，重者輸o型血，輸注5 l液體和血液後給予新鮮凍幹血漿2～3個單位(1個單位=200 ml)和血小闆7～8個單位(1單位由400 ml全血制備)，使用抗休克褲，監測凝血功能。

　　c(中樞神經系統)：過度通氣，保持paco2在30～35 mm hg(1 mm hg=0.133 kpa)，應用腎上腺皮質激素。

　　e(排洩)：尿道、膀胱損傷。

　　f(骨折)：其他部位骨與關節損傷。

　　骨盆骨折中休克的發生率可高達30%～58%，出血量>2 000 ml者按簡明損傷标準(ais)列爲危重級(5分)，以表示其傷情嚴重程度。moreno等報告320例骨盆骨折中42例(13.1%)并發大出血，其中6例(14.3%)死于出血。不穩定性骨盆骨折引發大出血和嚴重休克是傷後早期緻死原因。在急診科除實行液體複蘇救治休克外，及時有效的控制出血是降低重度骨盆骨折死亡率的首要環節。骨盆骨折出血的來源有：(1)骨折部位：構成骨盆環的松質骨血運豐富，骨折端持續或反複出血是主要的出血來源。(2)盆内靜脈和靜脈叢：伴随盆内動脈走行的兩條同名靜脈和盆骨多個靜脈叢血管壁薄，易受損傷。破裂的靜脈收縮力差，其周圍組織結構松軟，難以産生壓迫止血作用，因而損傷的靜脈出血是另一重要出血來源。(3)盆内動脈：動脈管壁厚，富有彈性，骨盆骨折傷及動脈造成大出血的概率較低。經動脈造影或屍檢證實骨盆骨折大出血來自動脈者爲2.4%～18%。但動脈破裂出血洶湧，可危及生命。(4)盆壁軟組織和盆内髒器：骨盆骨折合并骨盆周圍皮下和筋膜大面積剝脫(morel-lavalle lesion)或并發盆内髒器損傷者出血較多。經x線證實爲骨盆前、後環均有損傷的不穩定型骨盆骨折，及早固定骨盆是控制出血的有效措施。早期固定骨盆的方法有：(1)抗休克褲不僅能固定骨盆骨折，且有抗休克作用。mcmurtry等将抗休克褲列爲其救治骨盆骨折方案的内容，直到1998年meighan等仍将抗休克褲列入骨盆骨折早期救治訓練内容。北京礦務局總醫院創傷骨科近20年來應用抗休克褲的實踐表明，合并休克的骨盆骨折的傷員，在液體複蘇的同時給予抗休克褲，傷員血壓多可于30 min内迅速回升。(2)骨盆外固定器是通過連接棒将把持穿于兩側髂骨嵴中2～3個螺紋針的針夾連爲一體，達到固定骨盆環的效果。通過調整連接棒還有糾正骨盆旋轉移位的作用。自70年代中期，骨盆外固定器用于臨床後表明，外固定器在固定不穩定骨盆骨折的同時具有控制出血的作用。因此，至90年代針對不穩定骨折傷後大出血休克，提出早期應用外固定器以控制出血的主張。例如1993年riemer等将外固定納入骨盆骨折救治方案後，傷員早期死亡率自22%降至8%。多種骨盆外固定器均可用于早期控制出血，單邊外固定器使用方便是其優點;ganz等設計的ao骨盆c形鉗和browner的ace鉗固定後環更爲有效。heini等報告30例骨盆不穩定骨折的多發傷者，平均iss爲29，平均輸血、新鮮凍幹血漿和(或)血小闆24個單位。應用ao骨盆c形鉗後，20例骨盆環骨折達到解剖複位;18例并發循環不穩定者有10例循環狀态得以穩定，仍有4例在到達醫院後6 h内死于失血性休克。抗休克褲和骨盆外固定器雖均有固定骨盆、控制出血的效用，但難以控制骨盆内動脈損傷造成的大出血，因此對積極進行液體複蘇和固定骨盆後仍處于休克狀态的傷員，在除外胸、腹内出血的前提下，應行經股動脈插管髂動脈造影術。若發現動脈出血，立即對出血血管行栓塞術。栓塞術止血的成功率爲50%～87.1%。北京軍區總醫院用明膠海綿碎屑栓塞髂内動脈出血3例，臀上、臀下動脈各1例，5例均獲成功。需要用動脈造影和栓塞術止血的骨盆骨折大出血者爲數不多，如moreno等報告320例骨盆骨折，其中43例(13.4%)有大出血，2例行栓塞止血，均獲成功。perez等報告721例骨盆骨折，僅14例做了動脈造影，其中8例可見盆内動脈破裂，4例需栓塞止血，2例成功。這說明骨盆骨折大出血者，多數經液體複蘇、抗休克褲和外固定的救治出血即能得到控制，同時也表明早期固定不穩定骨盆骨折的重要性。

　　應着重指出，不穩定骨盆骨折，特别是合并有循環不穩定者，必須在傷後早期妥善固定這一概念和做法仍未得到足夠的重視，緻使部分骨盆骨折大出血得不到控制，以至休克程度加重，引發脂肪栓塞綜合征、彌漫性血管内凝血、多器官功能不全綜合征等嚴重并發症，甚至死亡。因此，強調在院前急救和急診科救治時及早固定不穩定型骨盆骨折至關重要。

　　2. 多學科協同救治：有合并傷和伴發傷的重度骨盆骨折者應由急診科醫師負責傷員的急救、複蘇，并進行必要的檢查并作出初步診斷，然後再根據傷員情況邀請有關科室醫師會診，通過特殊檢查，進一步明确診斷并作相應的緊急處理。最後由急診科負責醫師牽頭，有關外科專業醫師共同讨論确定傷員全身傷情和部位傷的嚴重程度和總體治療方案，須優先治療的部位傷以及進入icu加強醫療等。由此可見，救治重度骨盆骨折的多發傷者是一個多學科協同診療的過程。

　　3. 手術複位固定不穩定型骨盆環骨折：直到70年代，骨盆骨折仍以卧床、骨盆懸吊牽引、股骨髁上牽引和手法複位等傳統的非手術療法進行治療。由于上述保守治療難以整複和固定有明顯移位的骨盆環骨折，緻使傷者遺有種種嚴重後遺症。有文獻報道5%～52%此類患者遺有腰背痛、步态異常、骶髂或髋關節骨關節炎，以及其他影響作和正常生活的後遺症。因此，80年代，學者們在深入研究骨盆環生物力學和骨盆骨折創傷解剖的基礎上，根據損傷的部位和骨折脫位的程度，着眼于骨盆環的完整程度，用立體概念判斷損傷的骨盆環是否穩定和在哪個軸向喪失穩定性，并據此提出對骨盆環不穩定型骨折中脫位明顯的骨盆骨折應争取解剖複位和手術固定。自70年代末應用外固定器、80年代實行切開複位内固定等手術治療後，重度骨盆骨折的療效明顯改善，遺有腰背痛者占5%，10%有步态異常，手術治療的滿意率達76%～80%;而傷後早期手術固定不穩定型骨盆環骨折更有減少

　　并發症、縮短康複期和提高存活率的效果。

　　手術治療的主要依據是骨盆環不穩定和骨折或關節有明顯移位。但骨盆前後位x線片常不能完全顯示骨折和關節移位的程度。骨盆入口位和出口位x線片可分别示骨折和關節的前後和上下移位。根據3個的x線片所見，在tile對骨盆環骨折分類的基礎上将骨盆骨折分爲以下類型。

　　a型：穩定骨盆環傷

　　a1：骨折未累及環，撕脫傷

　　a1.1：髂前上棘

　　a1.2：髂前下棘

　　a1.3：坐骨結節

　　a2：穩定、輕微移位

　　a2.1：髂骨翼骨折

　　a2.2：僅前環骨折

　　a2.3：骨盆環穩定、無移位或輕微移位

　　a3：骶骨或尾骨骨折無移位

　　a3.1：骶骨橫骨折無移位

　　a3.2：有移位的骶骨橫骨折

　　a3.3：尾骨骨折

　　b型：旋轉不穩、垂直穩定的骨盆環傷

　　b1：外旋不穩定，開書損傷

　　b1.1：單側傷

　　b1.2：移位<2.5 cm

　　b1.3：移位>2.5 cm

　　b2：内旋不穩定，側方擠壓傷

　　b2.1：同側前後環傷

　　b2.2：一側前環和對側後環傷

　　b2.3：雙側後環旋轉不穩

　　c型：旋轉和垂直不穩定的骨盆環傷

　　c1：單側傷

　　c1.1：骨折通過髂翼

　　c1.2：骶髂關節脫位和骨折脫位

　　c1.3：骶骨骨折

　　c2：雙側傷，一側旋轉不穩，一側旋轉和垂直不穩

　　c3：雙側傷，兩側旋轉和垂直均不穩

　　90年代的資料中不穩定型骨盆骨折占16.7%～80%，其中b型爲24.7%～45%，c型爲10%～35%。但是骨盆前後位、入口位和出口位x線片對診斷骨盆骨折和關節移位的準确率爲94%。ct可準确顯示x線片所未能顯示的骶骨、骶髂關節等後環損傷，因此，對有或疑有後環傷者應做ct檢查以彌補x線片的不足。此外，合并髋臼骨折者也是ct檢查的對象。

　　骨盆骨折分型是指導治療的主要依據。一般認爲：a型、移位<2.5 cm的b1型和傷及一側前後環的b2型是非手術治療的适應證。但對有需要做開腹手術治療的b型以及c型骨折傷員應在腹部手術完畢後同時内固定前環損傷。此外，對恥骨支骨折旋轉移位壓迫會陰和尿道者應手術複位固定骨折或切除造成壓迫的骨折斷端。如b1型和b2型骨折患者出現(1)患側下肢短縮>1.5 cm，(2)下肢内旋畸形導緻外旋障礙>30°;(3)下肢外旋畸形造成内旋障礙者，均應行複位和手術固定。手術固定有骨盆外固定和切開複位内固定兩大類别。急診外固定雖是控制出血和固定骨盆環的有效措施，但其複位和固定作用有一定限度，因此，外固定作爲固定骨盆環骨折的确定性治療僅适用于恥骨聯合分離>2.5 cm的b1型和半盆内旋并向頭側移位的b2型(并同時作下肢骨牽引)。對有明顯移位的c型和b型骨盆環骨折，經非手術治療後骨盆後環骨折移位或骨折脫位>1 cm或恥骨聯合分離>2.5 cm者，若無手術禁忌均應考慮手術複位和内固定。内固定的方法有接骨闆固定恥骨聯合、接骨闆或拉力螺釘固定經髂骨或骶髂關節的後環損傷，亦可根據情況選用前環外固定+後環内固定或不同内固定的組合。不穩定型骨盆骨折手術複位和内固定手術是一種創傷大、技術要求高的治療手段，臨床上能否實施一方面與主治醫師的認識、主張、技術能力和醫院的裝備有關，另一方面與傷員全身傷情況嚴重程度、傷前健康狀态、年齡以及家屬是否接受手術治療等多種因素有關。因而文獻資料中b型的手術固定率爲28.9%～37.6%，c型爲46.7%～74.1%。此外，盡管手術治療已經提高了不穩定型骨盆骨折的療效，但b型手術治療的優良率爲79%，c型僅爲27%，距圓滿解決重度骨盆骨折這一難題仍有相當距離。